火针疗法治疗脑卒中后肩手综合征的疗效

苏 敏 何希俊 (中山市中医院康复科，广东 中山 524800)

脑卒中后肩手综合征(SHS)又称反射交感神经性营养不良(RSD)，可以是原发的，也可由不同因素诱发〔1〕。SHS的发生多在病后1～3个月，发生率为12.5% ～70%〔2〕，是脑卒中后的难治兼夹症，如早期不及时治疗，病情恶性进展，将成为永久性患肢的功能障碍。现代康复治疗虽然能较好地缓解SHS引起的疼痛和肿胀，改善关节活动度，但不能从根本上解除患者的痛苦。笔者在临床实践中发现，运用火针治疗卒中SHS具有疗效显著、操作简单、费用低、无副作用等优点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源为2010年10月至2011年10月在我院康复科住院的患者。采用1995年中国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》〔3〕的脑卒中诊断标准。SHS的评定标准参照KOZIN标准〔4〕，4项总分≥8分，并能排除脑卒中前即患有肩周炎、颈部疾病所致的肩部疼痛与丘脑病变引起的剧烈疼痛者。

1.2 方法

1.2.1 SHS分期 Ⅰ期：患侧肩部疼痛，活动受限，同侧手出现肿胀，以手背为甚，包括手指和掌指关节;手的颜色发生改变，出现发红、皮温上升等血管运动性改变;手指多呈伸直位、屈曲时受限，被动屈曲时引起剧痛。Ⅱ期：肩、手的自发痛和手的肿胀减轻或消失，皮肤萎缩，手的小肌肉萎缩日趋明显、手指活动范围日益受限，X线可见患者手骨质疏松样改变。Ⅲ期：手的皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全挛缩，关节活动度丧失。

1.2.2 纳入标准 ①符合脑卒中诊断标准。②符合SHS诊断标准。③符合SHSⅠ期诊断标准。④年龄40～80岁，脑卒中发病6个月内，SHS评分≥8分。⑤生命体征稳定。⑥患者愿意接受治疗，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①合并有严重内脏疾病，自控能力差，不能配合治疗者。②1w内使用过止痛药物。

1.2.4 脱落与剔除标准 ①试验期间发生严重不良反应或特殊生理变化或其他意外事件，不宜继续接受试验者。②试验期间病情不断恶化，有可能发生危险而必须采取紧急措施者。③试验期间患者不愿继续接受治疗者。

1.2.5 分组 采用简单随机方法，将受试者按1∶1原则分为两组，符合入选标准者83例，其中火针治疗组43例，男28例，女15例;年龄40～77〔平均(63.2±9.32)〕岁;病程33～172d，平均(71.3±31.24)d;其中脑出血8例，脑梗死35例。对照组40例，男26例，女14例，年龄40～74〔平均(62.2±9.63)〕岁;病程35～181d，平均(68.6±33.21)d;其中脑出血9例，脑梗死31例。两组资料比较具有可比性(P＞0.05)。

1.2.6 基础治疗 按照卒中单元模式进行管理：①一般治疗：保持呼吸道通畅，合理使用降压药，合理抗感染，纠正高血糖，对症支持治疗。②依照2010年版《中国脑血管病防治指南》，根据患者具体病情，给予相应的药物治疗。③心理治疗：对有心理障碍的患者进行测评，然后进行心理及药物治疗。④健康教育：分别由医生、责任护士、康复师进行健康宣教，采用多媒体、墙报、健康教育手册、口头宣教等形式。⑤中医辨证施治：参照国家中医药管理局脑病急证协作组《中风病诊断与疗效评定标准》〔5〕及《中医内科学》〔6〕进行辨证施治。

1.2.7 火针治疗 7d为1个疗程，疗程间休息2d，2w后评定。

1.2.7.1 治疗组：(1)取穴：患侧肩前、肩髑、肩贞、曲池、外关、八邪、水分、中脘。每次3～4穴。(2)针具：选用细钨锰火针。(3)操作方法：刺前向患者解释火针的感应，消除患者的恐惧心理。选取合适体位，所刺穴位充分暴露，碘伏常规消毒，采用火针快针法，在各穴行速刺、点刺，深度2～5mm。刺时要求火针在酒精灯上加热至白亮，在穴位上施刺要求稳、准、快。每穴刺毕，助手用75%酒精棉球迅速按压针孔，以减轻疼痛。隔日治疗一次。(4)注意事项：①避免针刺后穴位沾水;②嘱患者不要抓挠所刺穴位;③糖血病患者血糖控制不佳则禁止针刺。

1.2.7.2 对照组 (1)取穴：主穴：患侧肩髃、臂臑、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷。配穴：肩部疼痛明显者加肩贞、肩前、臑俞;手指肿胀甚者加后溪、中渚、八邪。取穴标准按照国家经穴部位标准(GB90-12346)进行。(2)针具：华陀牌 φ 0.35mm×1.5寸不锈钢针。(3)操作方法：75%酒精常规消毒后，根据具体穴位位置直刺，之后行小幅度提插捻转，针刺以平补平泻法，得气后留针30min，留针时隔15min行针一次。每日治疗1次。

1.2.8 临床疗效评定标准 ①疼痛与水肿分级评分：疼痛采用视觉模拟评分法(VAS);②上肢运动功能评定：采用改良的Fugl-Meyer(FMA)法;③SHS疗效评定：根据《脑卒中的康复评定和治疗》〔7〕结合SHS实际情况，制订如下标准：显效：关节水肿、疼痛消失，活动功能无明显受限，手部小肌肉无萎缩，上肢运动评分提高50%。有效：关节水肿基本消失，疼痛基本缓解，关节活动轻度受限，手部小肌肉萎缩不明显，上肢运动评分提高25% ～49%。无效：症状、体征无明显改善，关节活动功能明显受限。肌肉萎缩逐渐加重，上肢运动评分提高＜25%。

1.3 统计学方法 应用SPSS15.0软件进行分析，以±s表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料用秩和或Riddit检验。

2 结果

两组治疗前后疼痛、水肿症状积分比较差异显著(P＜0.05);两组治疗后疼痛、水肿症状积分比较差异显著(P＜0.05)，见表1。说明治疗后治疗组疼痛、水肿症状积分改善优于对照组。两组治疗前后Fugl-meyer评分比较差异显著(P＜0.05)，治疗后两组Fugl-meyer评分比较差异显著(P＜0.05)，说明治疗后治疗组Fugl-meyer改善情况优于对照组。见表2。两组总有效率差异显著(P＜0.05)，说明治疗组疗法优于对照组。见表3。

表1 治疗前后疼痛、水肿比较(±s)

表1 治疗前后疼痛、水肿比较(±s)

与治疗前比较：1)P＜0.05;与对照组比较：2)P＜0.05，下表同

组别 n 上肢疼痛症状积分治疗前 治疗后上肢水肿程度积分治疗前 治疗后治疗组 43 7.13±2.512.11±1.311)2)4.12±1.451.15±1.141)2)对照组 40 6.84±2.124.78±1.861)3.78±1.333.12±1.231)

表2 两组患者治疗前后Fugl-meyer评分比较(±s)

表2 两组患者治疗前后Fugl-meyer评分比较(±s)

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 43 6.12±3.23 19.34±7.561)2)对照组 40 5.92±4.12 12.56±4.751)

表3 两组临床疗效比较(n)

3 讨论

现代医学对本病发病原因仍不十分清楚，创伤被认为是SHS的主要原因，约占30%〔8〕。交感神经-传入神经耦联形成恶性循环是较为公认的SHS的发病机制〔9〕。脑血管病急性发作影响运动中枢前方的血管运动中枢，使运动前区的皮质和皮质下结构或传导束受损，血管运动神经麻痹，引发患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，末梢血流增加，产生局部组织营养障碍，从而出现肩关节周围和手-腕部水肿、疼痛，而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引发脊髓中间神经的异常兴奋性刺激，造成血管运动性异常的恶性循环。

本病属祖国医学筋痹范畴，病机多为本虚标实证。本虚责于肝肾不足、气血亏虚，标实多为风、痰、瘀血、郁热相因为患。由于风痰瘀血内阻经脉，不通则痛，因而出现患肢肩、肘、腕等关节疼痛，活动功能下降，“血不利则为水”，水性趋下，泛溢肌肤，故出现腕部及手指水肿。《灵枢·经筋》谓：“手阳明之筋，其病，肩不举”。“足太阳之筋，其病，肩不举”。遵守“经脉所过，主治所及”的治疗原则，本文选取太阳、阳明、少阳经穴。取肩髎、肩髃、肩贞分别为手少阳经、手阳明经、手太阳经穴，肩前穴为经外奇穴，均为局部取穴，可疏通肩部经络气血，活血祛风止痛。中脘为祛痰要穴，水分为利湿要穴。二穴合用以理气化痰除湿以消手臂肿胀，行气止痛。

火针疗法，源远流长，《黄帝内经》即有“大针(即火针)”、“燔刺”、“焠刺”记载，具有针刺和灸法的双重作用，能刺激穴位，增强人体的阳气，激发经气，调节脏腑机能，使寒湿去、郁结散、经络通、气血行而起到较好的疗效，起到温阳利水、通经止痛的作用，比直接灸更有优势，且病人痛苦较小，疗程更短，刺激均衡，效果稳定、可靠，作用时间持久。用炽热的火针快速刺入粘连、变性、水肿的组织，可引起针体附近白细胞和巨噬细胞等免疫介质浸润，加速局部血液微循环，从而促进病变组织的消除及水肿吸收，同时可刺激周围健康组织的再生修复，有助机体功能恢复。

综上所述，运用火针疗法治疗SHS，临床疗效肯定，取效甚捷，值得深入研究和临床推广。

1 Ribbes GM，Oosterhuis WP，van-Limbeek J，et al. Reflex sympathetic dystrophy： is the immune system involved〔J〕. Arch Phys Med Rehabl，1998;79(12)：1549.

2 王洪忠.实用中西医结合偏瘫康复学〔M〕.北京：中国医药科技出版社，1997：296.

3 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕. 中华神经科杂志，1996;29(6)：379.

4 Kozin FR yan LM，Carerra GF，et al.The reflex sympathetic dystrophy syndrome(RSDS)〔J〕.AmJMed，1981;70(1)：23-30.

5 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)〔J〕. 北京中医药大学学报，1996;19(1)：55-6.

6 王永炎.中医内科学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，1997：124-32.

7 缪鸿石.脑卒中的康复评定与治疗〔M〕.北京：华夏出版社，1996：149-50.

8 Braveman DL，Kern HB，Nagler W. Recurrent spontaneous hemarthrosis assoeiated with reflex sympathetic dystrophy〔J〕. Arch Phys Med Rehabl，1998;79(3)：339-42.

9 贾和平，金瑞林，李英杰.中风后肩手综合征各期交感皮肤反应变化〔J〕. 中国疼痛医学杂志，2003;9(3)：141-3.