天铁医疗保险基金支付管理系统的设计与应用

暴志刚

（天津天铁冶金集团社会保障管理中心，河北涉县 056404）

天铁医疗保险基金支付管理系统的设计与应用

暴志刚

（天津天铁冶金集团社会保障管理中心，河北涉县 056404）

天铁集团为加强社保的信息化管理，设计开发了天铁医疗保险基金支付管理系统。对该系统的主要功能、算法和约定进行了详细叙述。该系统的可靠性和实用性强，提高了工作效率和准确率，实现了医疗保险基金的高效监管和有效合理使用。

医疗保险基金 网络 系统 数据库 算法

1 引言

天铁集团医疗保险未纳入天津市的基本医疗统筹，目前天铁集团基本医疗的收和支由天铁集团自己管理，在医疗待遇的享受政策上天铁集团完全执行天津市的政策。

目前天铁集团采用的是手工报销方式和本地定点医院计算的方式进行医保待遇的审核和报销，在这种方式下，由于医保政策调整频率快，三目调整也很频繁，给工作造成了效率低、易出错、不易统计等问题。为了使铁厂职工快速享受医保待遇带来的便利和天铁集团社保的信息化管理，加强医保基金的高效监管和有效合理使用，设计开发天铁集团医疗保险基金管理支付系统迫在眉睫。

2 医疗保险基金管理系统开发

搭建天铁集团的硬件网络环境，在网络上使天铁社会保障管理中心、市内报销点、天铁定点医疗机构在网络上实现联通。在硬件上购置服务器，组成天津医疗保险基金管理支付系统使用的数据库和中间件环境。

2.1 主机系统设计

采用1台IBM 3850服务器作为社会保险管理信息系统的数据库服务器,主机配置4×CPU1.86/32 GB/ 4×146 GB/2×1 000 MB/2×PS。采用另外一台配置完全相同的服务器为数据库的备份服务器和中间件服务器。要求医院配置一台前置服务器，用以连接医院HIS，分割上传医院产生数据。

2.2 网络建设

网络通信平台是整个应用系统得以运行的基础，主机系统、数据库和应用系统都必须建立在网络通信平台之上。网络通信平台设计和建设的好坏很大程度上影响了系统性能、可靠性、安全性以及系统的可维护性。1台数据库服务器和1台应用服务器接入社保中心的核心交换机上，基层医院、社区服务站采用ADSL线路连接到社保中心。网络拓扑图见图1。

图1 天铁集团社保中心网络拓扑图

3 软件开发内容

3.1 医保报销软件系统

建设天铁集团医保待遇支付系统，系统上线后，可实现天铁参保人员在定点医疗机构直接刷卡享受门诊待遇、门特待遇和住院待遇，天铁社保中心可实时查看医疗机构上传的数据。对于特殊情况，如未能刷卡结算的，社保中心可以通过垫付录入实现报销。建立详细的统计分析功能，利于对基金的监控和合理使用。医保报销软件是医保报销系统的关键部分。中心采用天津银海公司开发的医疗保险报销系统软件，该公司为天津市医疗报销系统软件开发商，中心要求医保报销软件在原来的基础上增加集团公司的特殊要求，主要功能结构与市医保报销软件相同，便于日后与市医保统筹。该软件采用PowerBuild 10软件进行开发，使用Oracle 11g数据管理软件作为存储数据库。

3.2 功能结构

该医保报销软件在天津市运行多年，结构功能近乎完善，只需根据集团公司的特殊要求来改变算法及约定。

3.3 算法及约定

起付标准计算。起付线逻辑上分为3类：次付制、年付制和沿用制。

3.3.1 次付制

（1）这类的起付标准按年住院次数来付起付线，每住一次院，均要付一次起付标准。它受年住院次数、医院等级、上次住院起付线剩余额、支付类别的影响。

（2）这类包括普通住院、非甲类传染病、Ⅰ类门特住院、Ⅱ类门特住院、计生门诊手术、计生住院、甲类传染病住院、急诊留观转住院、统筹医疗补助、统筹门诊（矽肺）、门转外。

天铁集团社保中心次付制示意图见图2。

图2 天铁集团社保中心次付制示意图

3.3.2年付制

（1）这类的起付标准按每年定额收取起付线，例如Ⅰ类门特一年收取1 100元，如1 100元扣完，则再报Ⅰ类门特时将不收起付线。它受支付类别、上次住院起付线剩余额的影响。

（2）这类包括Ⅰ类门诊特殊病、Ⅱ类门诊特殊病、社区家床、Ⅰ类门特家床、Ⅱ类门特家床。

天铁集团社保中心年付制示意图见图3。

图3 天铁集团社保中心年付制示意图

3.3.3 沿用制

（1）这类起付标准本身没有起付线，只收取上次住院起付线剩余额及医院等级间的起付线差额。主要针对转院，即由低等级医院转到高等级医院需收取高等级医院和低等级医院的起付线差额。它受上次住院剩余额、转出医院等级、转入医院等级的影响。

（2）这类包括就医项目为转诊转院、转外埠。

天铁集团社保中心沿用制示意图见图4。

图4 天铁集团社保中心沿用制示意图

3.3.4 关于起付线的合并

参保人在一个医疗年度内，因患特殊病（Ⅰ类：肾透析、肾移植术后抗排异治疗，癌症放疗、化疗镇痛治疗；Ⅱ类：糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病），分别发生住院治疗和门诊治疗时，将参保人员分别自负两个起付标准，调整为参保人员自负一个相应最高起付标准。

因为门诊全年只有一个起付线，而住院按住院次数分为不同的起付线，所以合并只适用于门诊特殊病的第一次住院和门特的第一次门诊之间发生的费用，且病种必须相同。

由于医院上传结算明细的约定，医院在上传前加入选项：项目审核明细、单病种明细、总额预付明细，医疗机构将明细上传前必须选择，否则不能成功上传。

拒付率算法、拒付计算、待遇计算：

（1）如果申报金额小于起付线，则本次实收起付标准金额等于申报金额，返回。

（2）如果申报金额大于等于起付线，则本次实收起付标准金额等于起付线。

（3）如果距统筹最高支付限额小于本次实收起付标准金额，则起付标准以上自负比例金额和医院申请统筹基金支付等于零。

（4）如果距统筹最高支付限额大于等于本次实收起付标准金额，若申报金额小于等于距统筹最高支付限额，则起付标准以上自负比例金额＝（申报金额－本次实收起付标准金额）×自负比例，医院申请统筹基金支付＝申报金额－本次实收起付标准金额－起付标准以上自负比例金额，返回；若申报金额大于距统筹最高支付限额，则起付标准以上自负比例金额＝（距统筹最高支付限额－本次实收起付标准金额）×自负比例，医院申请统筹基金支付＝距统筹最高支付限额－本次实收起付标准金额－起付标准以上自负比例金额。

（5）如果距统筹最高支付限额小于本次实收起付标准金额，则进入救助的起付线＝本次实收起付标准金额－距统筹最高支付限额。

（6）如果距统筹最高支付限额大于等于本次实收起付标准金额，则进入救助的起付线为零。

（7）如果距医疗救助最高支付限额小于进入救助的起付线，则医疗救助个人按比例负担金额和医疗救助医院申请等于零，医疗救助最高限额以上金额＝申报金额－本次实收起付标准金额－起付标准以上自负比例金额。

（8）如果距医疗救助最高支付限额大于等于进入救助的起付线，若（申报金额－本次实收起付标准金额－起付标准以上自负比例金额）大于（距医疗救助最高支付限额－进入救助的起付线），则医疗救助个人按比例负担金额＝（距医疗救助最高支付限额－进入救助的起付线）×医疗救助自负比例，医疗救助医院申请＝距医疗救助最高支付限额－进入救助的起付线－医疗救助个人按比例负担金额，医疗救助最高限额以上金额＝申报金额－本次实收起付标准金额－起付标准以上自负比例金额－距医疗救助最高支付限额＋进入救助的起付线；若（申报金额－本次实收起付标准金额－起付标准以上自负比例金额）小于等于（距医疗救助最高支付限额－进入救助的起付线），则医疗救助个人按比例负担金额＝（申报金额－本次实收起付标准金额－起付标准以上自负比例金额）×医疗救助自负比例，医疗救助医院申请＝申报金额－本次实收起付标准金额－起付标准以上自负比例金额－医疗救助个人按比例负担金额。

4 医疗保险基金管理支付系统的应用

天津医疗保险政策分类复杂且调整频率快，不同类型人员、不同级别医院、不同的药品和诊疗项目涉及的报销情况完全不同。因此医保支付系统功能分类十分复杂，总体分为四大类：信息管理与维护、医疗费用报销计算汇总支付、医疗费用统计分析打印报表、各项信息查询。

在人员信息管理菜单中增加新参保人“测试人员”，以在职、退休、退休劳模、建国前老工人的人员状态，以5 500元以下、5 500元～15万元、15万元～30万元分别在一级医院、二级医院、三级医院进行门诊治疗，门诊特殊病治疗和住院治疗。医疗费发生费用按天津市医疗保险规定扣除各自起付线、自费费用、増付费用、超标准拒付费用后，报销金额比例完全符合天津市医疗保险政策比例。

5 应用效果

该软件实现天铁参保人员在定点医疗机构直接刷卡享受门诊待遇、门特待遇和住院待遇，天铁社会保障管理中心可实时查看、存储医疗机构上传的数据。对于特殊情况没能刷卡结算的，社保中心可以通过垫付录入实现报销。建立详细的统计分析功能，利于对基金的监控和合理使用。

6 结语

医保报销系统的运行摒弃了传统的手工记录核算报销的方式，增加了大量的查询统计功能大大提高了工作效率和准确率，所产生数据具有实时性、准确性，是手工报销无法达到的。通过对患者发生费用和医生开具处方的全方位实时监控，能够及时发现违反医疗保险报销政策的情况，及时予以解决，做到防患于未然。通过对患者的资格确认到医疗费用的发生实时记录信息，运用系统内置算法，使工作人员更快、更准确地予以报销，提高了工作效率和准确率，对患者尤其是大病患者带来了极大的方便。

Design and Application of Payment Management System of Tiantie Medical Insurance Fund

Bao Zhigang

(Social Security Management Center,Tianjin Tiantie Group, She County,Hebei Province 056404)

In order to strengthen the informatization management of social security,Tiantie Group designed and developed the payment management system of medical insurance fund. The paper describes in detail its main functions,algorithm and provision.Reliable and practical,the system improves working efficiency and accuracy and realizes high efficient supervision and effective and reasonable utilization of medical insurance fund.

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暴志刚，男，2005年7月毕业于西安欧亚学院计算机网络专业，现于天津天铁冶金集团有限公司社会保障管理中心从事信息管理工作。

（收稿 2012－03－27 编辑 潘娜）