犬在腹腔镜教学中的应用

时 鑫 龙 萍 刘衍民

（广州医学院第一附属医院微创中心培训部，广州 510230）

随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜正向基层医院迅速推广。但众所周知，腹腔镜学习中不可避免要经历一个学习曲线［1，2］。我们培训中心在学员中后期的学习中用活犬进行腹腔镜手术的综合技能训练，提高了学员对腹腔镜技术的认识和综合运用的能力，并能作为对学员学习后的一种考核方法。

1 犬腹腔镜手术的解剖及运用

1.1 腹腔镜下盲肠切除术

1.1.1 解剖 盲肠位于右上腹偏中，多在十二指肠内侧，回结肠交界处，借系膜固定附着于回肠襻，前端开口于结肠的起始部，尖端向后以系膜与回肠相连，直径较粗1.5～2.5 cm，长 6～9 cm，因其系膜短，故盲肠总是呈各种弯曲形状，盲肠为淡蓝色。盲肠有发自回盲结肠动脉的盲肠后支和发自回肠支的盲肠前支血管供血［3，4］。

1.1.2 手术要点 trocar的位置：①10 mm置摄像；⑤5 mm主操作孔；⑥5 mm副操作孔，见图1。显露的方法：将大网膜向左上拉开，将右上腹最外侧紧靠侧腹壁的十二指肠提起，可见到淡蓝色的盲肠，若不能找到十二指肠可顺着胃的幽门部将十二指肠提出。用电钩分离盲肠系膜，注意处理盲肠前支和后支血管，因盲肠的血供丰富，游离盲肠时应仔细，不要切断大束的组织，最好于盲肠根部分离出两支血管予结扎。盲肠根部用7号丝线结扎或1号线缝扎。

1.1.3 难点 盲肠系膜短，与回肠及结肠肠管有紧密的关系，为双支供血，出血后较难控制。镜下解剖见图2。

1.2 腹腔镜下胆囊切除术

1.2.1 解剖 胆囊位于上腹部稍偏右，附着于肝右中央叶左下方，与方叶右侧相邻，胆囊形态和人相似底部宽大，呈倒梨形。胆囊管长 1～2.5 cm，粗0.2～0.4 cm，汇于肝总管或右中央叶肝管［4，5］，见图3。镜下解剖见图4。

1.2.2 手术要点 trocar的位置：①10 mm置摄像；②5 mm主操作孔；③5 mm副操作孔；④副操作孔，见图1。犬取头高左侧位也可仰卧。显露的方法：犬的肋弓较人窄得多，胆囊位置较高，而且肝各分叶游离，不易显露胆囊，可以镜下缝胆囊底部浆肌层于腹壁悬吊胆囊，这种显露方式既可顺行也可逆行切除胆囊；也可以用四孔法，建议先行分离胆囊三角，胆囊三角区域解剖较人复杂，各肝分叶有独立的胆管出肝于肝门外汇合，胆囊管较细，系膜薄，分离中应提起系膜用剪刀剪开并用钳子钝性分离胆囊管，提系膜时不能过于用力，防止提断胆管。对胆囊管的处理我们要求学员在镜下用1号丝线结扎。用电钩分离胆囊床（电凝为12，电切为25），不能钳夹肝脏。

1.2.3 难点 犬的肝叶较游离，方叶及右中央叶向下遮盖胆囊，完全显露胆囊不易（主要是分离胆囊床时）。

1.3 腹腔镜下脾切除术

1.3.1 解剖 脾呈狭长带状，借胃脾韧带（实际上胃脾韧带是大网膜的一部分）悬吊于胃大弯的左下侧，但胃脾韧带较长，脾位置多变。出入脾的主要血管位于脾上极和脾下极，由走行于大网膜前叶的胃短血管和走行于大网膜后叶的脾血管分别组成上脾门和下脾门［4］。镜下解剖见图5。

1.3.2 手术要点 trocar的位置：①10 mm置摄像；⑤5 mm主操作孔；⑥5 mm副操作孔，见图1。犬取头高右侧位也可仰卧。犬的脾脏质地粗糙，且薄，可用无损伤钳，轻轻钳夹向上托起脾，电钩小心分离胃脾韧带的脾侧，自下向上分离至脾下1/3处时是下脾门处，血管钳分离出下脾门血管束，用7号丝线结扎。向上继续分离至脾上1/3处时是上脾门处，同法处理上脾门血管束。

1.3.3 难点 犬的脾脏切除相对较易，血管清晰可见，注意分至上下脾门时不要用电钩直接电凝，易造成出血。脾脏切除后可沿走行于大网膜后叶的脾上下静脉向上内分离到与肠系膜上静脉汇合处，向上分离出门静脉。

1.4 腹腔镜下胃穿孔修补术

1.4.1 解剖 犬的胃的容量较大，呈梨状囊样，横卧于腹腔前方，大部分位于左侧。胃分为贲门、幽门、胃大弯、胃小弯。贲门向上接食管，幽门接十二指肠，胃小弯借肝胃韧带和肝十二指肠韧带与肝相邻，胃大弯前侧向下形成大网膜前叶，大网膜后叶向上终于胰、脾、胃大弯的后侧，胃大弯左下侧借胃脾韧带与脾相邻，胃大弯下与盲肠、升结肠和横结肠毗邻。胃借胃胰韧带向后与胰上叶相邻。胃后壁毗邻脾静脉、肠系膜上血管、门静脉、腹主动脉和下腔静脉。胃的血管分布大体与人相似，由腹腔干发出胃左动脉，由肝总动脉分别分出胃右动脉和胃网膜右动脉，由脾动脉分出胃网膜左动脉，沿胃壁形成血管网［4］。镜下解剖见图 6。

1.4.2 腹腔镜下胃穿孔修补术手术要点 trocar的位置：①10mm置摄像；⑤5 mm主操作孔；⑦5 mm副操作孔，见图1。犬取头高左侧位也可仰卧。事先由培训教员在胃前壁人为造1个胃穿孔，学员在镜下探查，找到穿孔处后，镜下用4号线全层缝合创口，并用附近的大网膜覆盖。缝合毕冲洗腹腔，放引流管。

1.4.3 难点 腹腔镜下胃穿孔修补术相对较易，主要是镜下缝合的质量。

1.5 腹腔镜下小肠探查肠穿孔修补术

1.5.1 解剖 空肠起始部与十二指肠相接，借韧带固定于腹后壁，小肠系膜短，固定于腹后壁，内有肠系膜上血管走行，小肠围绕小肠系膜呈类似同心圆样分布，肠襻又呈叠在一起的扇形样垂于下腹部，空肠和回肠界限不清，回肠至回盲部连于盲肠，回盲部在小肠起始部的前面，两者固定于同一系膜，相距2～3 cm［4］。镜下解剖见图6。

图1 穿刺点位置 ①②③④⑤⑥⑦为trocar放置的位置

图5 犬镜下脾

图3 犬肝和胆囊解剖图［该图引自：张勇，吕毅，杨晓梅，等.犬肝脏及附属管道的应用解剖.第四军医大学学报，200

图4 犬镜下胆囊及胆囊管

图6 犬镜下胃及肠

1.5.2 手术要点 trocar的位置：①10 mm置摄像；⑤5 mm主操作孔；⑥5mm副操作孔，见图1。事先由培训教员在小肠壁人为造一个或多个穿孔。犬取仰卧位。进入腹腔后将大网膜拔至上腹部，显露小肠，探查时应先找到盲肠于盲肠根部可找到回肠末段，沿回肠末段向空肠方向依次传送肠管，并仔细观察有无肠壁损伤，双手有序的相互配合。一直探查到空肠起始处，注意勿漏，见到穿孔处后用1号线全层缝合。缝合毕冲洗腹腔，放引流管。

1.5.3 难点 探查的方法可以从回肠末向近端探也可以反过来，不能随意钳取肠管无方向探查，钳取肠管时要轻柔不要造成医源性损伤。

1.6 trocar的位置

①相当于脐孔的位置，因为犬的脐孔不明显，我们通常置于腹正中线耻骨联合上8 cm；②腹正中剑突下5 cm；③右锁骨中线肋缘下2～3 cm；④右腋前线距3号孔约5 cm，⑤左锁骨中线脐上5 cm；⑥右锁骨中线平脐或稍高于脐；⑦右锁骨中线肋缘与脐中点。因为犬的腹膜韧性好，不易用气腹针刺穿，我们采用开放式置第1个trocar，其他各个操作孔的定位不是固定不变的，可根据目标器官的位置而定，放置需2个操作孔与目标器官能尽量呈等腰三角形。

2 动物实验的准备

2.1 麻醉

一般用成年犬（雌雄均可），体重20～30 kg，先用氯胺酮200 mg肌注，10～15 min后犬出现意识障碍、口腔分泌物增多，这时将犬固定于实验台后，3％戊巴比妥注射液按1 ml/kg腹腔注射，5～10 min后犬呼吸缓慢，肌肉松驰。7号管行气管插管（必要时插胃管），成功后接自动呼吸机，潮气量设为10 ml/kg，频率为15次/min。行心电监测，显示心率100～130次/min，律齐，麻醉成功。于下肢行静脉穿刺输液支持（我们多行下肢的静脉切开放留置针，这样固定牢靠且不易漏）。

2.2 设备 Storz公司TELECAM DXⅡ单晶片摄像系统，Olympus OTV－S7摄像系统及CLV－S40光源，德国 GIMMI S.2916.00 气腹机，Kindymed S900C高频电刀，北京易世恒电子公司的 E.AM100B简易呼吸机，迈瑞便携式心电监测仪，朗骏手术多媒体工作站，电动吸引器，腹腔镜下常规手术器械，常规10、5 mm trocar及必要的开腹手术器械。

在犬的腹腔镜操作中，我们的经验是气腹压力设为8 mm Hg；高频电刀设置电切25W，电凝12 W。

2.3 术前先分组

通常3人为一小组，互换做术者、助手和扶镜手，完成事先指定的腹腔镜下手术任务。

3 结果

2010年3～7月连续3期普通外科腹腔镜培训班中，在学员的中后期学习过程中进行了活犬的腹腔镜手术操作。共有43人参加，其中主治医生35人，副主任医生8人，共用活犬30只，结果见表1。

表1 犬腹腔镜手术的结果

总共完成腹腔镜下手术操作117例次，因出血终止手术13例次，占11.1％（13/117），术中引起周围器官损伤23例次，占19.7％（23/117）。手术过程中无一例因麻醉或其他原因导致犬死亡。我们当天做手术的犬是不继续饲养的，每次手术都希望完成全部手术培训，但手术不能继续的原因都是出血无法控制，影响镜下操作。最先开始的8例，因为手术类别排序的问题使相对简单的手术没机会进行。我们总结经验后认为此手术排序按：脾、胃、肠、胆囊、盲肠的顺序较好，这是按手术由易到难来排序的。

4 讨论

犬属于中型动物，腹腔脏器分布和人体大致相同但结构稍简单。犬的麻醉方法简单，对麻醉的耐受好，适合长时间的手术操作。犬的腹腔造气腹后能形成一个良好的操作空间，完全能够满足腹腔镜下的手术操作。猪的内脏器官分布也与人相似，而且成年猪体形较大，造气腹后形成的腹腔空间比犬更大，镜下操作更易，一些器官如肝、胆的解剖与犬比较更接近人，但与犬比较成本较高。对于培训学员腹腔镜的操作如放置trocar，镜下止血、缝合、打结、钳夹暴露组织及电钩的运用，我们认为用犬完全能满足培训目的。

国内外有许多方法作为腹腔镜的培训课程［6，7］，我们中心也开展包括 Trainerbox 课程、虚拟的Immer系统、由有经验的医师授课、手术观摩、离体动物的器官切除等。关于活体动物运用于腹腔镜培训，毫无疑问这是腹腔镜培训最接近真实手术的过程，也是最能体现腹腔镜技术综合运用能力的过程。我们中心目前已将活体动物的腹腔镜培训做为正式课程。自开展以来有几点体会：①腹腔镜下的活体动物实验对培训后期学员综合运用腹腔镜技术的能力和手术思唯能力有明显的提高，极大地激发了学员的学习热情。②开展腹腔镜下的活体动物实验绝对不是一件容易的事情，需要对动物解剖熟悉，做好动物的麻醉支持、麻醉管理、具备高质量的整套腹腔镜设备和器械、良好的手术场所。③必须要有一个严肃认真的态度，绝不能认为是动物就以随便的态度对待。④学员之间要有良好的协作态度，手术过程中共同讨论和学习将有助于学员团队精神的培养。⑤手术过程录像，供学员观看揣摩。

1 蒋细英，刁均民，许卓明，等.腹腔镜手术的基础培训.中国微创外科杂志，2004，4：353－354.

2 张爱民，戴一扬，S.Beller，等.腹腔镜模拟训练在腔镜外科中的应用.中国微创外科杂志，2008，8：7－10.

3 童瑞成，主编.狗的解剖图谱.北京：科学出版社，1957.111－130.4

陈耀星，主编.动物局部解剖学.北京：中国农业大学出版社，2002.65－91.

5 张 勇，吕 毅，杨晓梅，等.犬肝脏及附属管道的应用解剖.第四军医大学学报，2006，27（22）：2039－2042.

6 Fransson BA，Ragle CA.Assessment of laparoscopic skills before and after simulation training with a canine abdominal model.Am Vet Med Assoc，2010，236（10）：1079－1084.

7 Fernandez-Pineda I，Millan A，Morcillo J，etal.Laparoscopic surgery in a ratmodel.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（6）：575－576.