对乔布斯的临终关怀

　　 必须面对的一件事
　　
　　【主持人】 虽然苹果教父已魂归天堂，但很多科研、商业机构还在忙着研讨苹果奇迹和乔布斯的功业，而医疗机构和医务人士无疑更关注乔布斯的最后病情发展和临终关怀情况。
　　【何教授】 是的，不过这方面的报道并不是很多。但对晚期患者的临终关怀，是完整的现代肿瘤学必须延续考虑的问题。死亡是每个人的自然结局，然而无论是谁，从“人本主义”角度观照，他的“死”应该与“生”一样，有尊严，得到充分尊重；同时，尽可能争取是个自然过程。当然，晚期癌症患者要争取自然过程有点困难，因为他们大都已感知到死亡预兆，且有了一定的时间准备。这时应强调的是有尊严，得到人们充分的关怀与尊重，故有临终关怀的问题。
　　
　　乔布斯们的多种心理需求
　　
　　【主持人】 那么从心身医学的角度，如何做好乔布斯们——晚期癌症患者的临终关怀呢？
　　【何教授】 对于这个问题，我首先要从晚期癌症患者最后时刻的心理需求说起，然后再对症说法。其心理需求大体有以下几种：
　　⑴求生欲望：在癌症患者最后时刻的心理需求中，求生欲望是第一位的、最根本的，也是最普遍的心理，并由此诱发出其他多种的心理需求。
　　⑵善心大发：孟子曰：“人之将死，其言也善；鸟之将死，其鸣也哀。”这是多数肿瘤患者最后时刻心理的共同点。
　　⑶怀旧心理：此时产生怀旧心理的肿瘤患者，多半是对于自己一生所作所为基本上感到满足，没有精神负担和内疚，并且头脑十分清醒的人。应该说，这是一种留恋美好的心态。
　　⑷嫉妒心理：有的肿瘤患者即便到了弥留之际，内心依旧嫉妒他人，甚至嫉妒结发妻子或丈夫，并以极端的方式表现出来。
　　⑸泄漏秘密或隐私：有的肿瘤患者对某种秘密可以埋藏在内心很长时间，甚至一辈子，直到临终时才泄漏出来。
　　⑹遗憾和悔恨：癌症患者最后时刻产生遗憾和悔恨心理也比较常见。
　　⑺豁达与明理：少数癌症患者最后时刻会产生明理而豁达的心态，从容对待即将降临的死亡，甚至主动提出“安乐死”。这体现出对生存质量的重视和对疾病解脱的渴望。
　　⑻有所要求：部分癌症患者弥留之际会提出一些要求，诸如组织上对自己的一生给予充分肯定，或者对家属给予安排、照顾等。
　　
　　影响临终心理的因素
　　
　　【主持人】 您总结的相当全面了，为什么肿瘤患者最后时刻会产生这么多不同的心理需求呢？
　　【何教授】影响肿瘤患者临终心理的因素比较多，主要有：
　　⑴曾经阅历：最后时刻的心理在某种程度上类似于睡眠中眼球快速运动（REM）时的梦境，而梦境明显地与个体以往的阅历有关。
　　⑵即刻情景：进入最后时刻前的情境也对肿瘤患者有很大影响，这种情境刺激因其在时间上最为临近，所以也最为强烈。如一个疼爱儿子的女性肿瘤患者，临终前发现爱子不在身边，常会喃喃地呼唤爱子之名，直到爱子回应后才终止。
　　⑶个性及文化素质：个性与文化素质对弥留之际的肿瘤患者也有影响。一个终生追求某种信念且又执着者，最后心理常围绕其所追求之事展开。
　　（4）性别差异：临终心理也有性别差别。男性肿瘤患者临终时的心理活动偏重于事业及家庭成员的发展；女性则着重于家庭生活照料及安排上，尤其对未成年或者出门在外的子女放心不下。
　　（5）年龄因素：对死亡和濒死的态度，也依个人的成熟程度和年龄而异。一般说来，越成熟，年龄越大，相对越平静。当然，许多年龄小的肿瘤患者，尚不懂死亡究竟为何物，心理也常较为平静。
　　
　　从身到心，多方面的安抚
　　
　　【主持人】 从上面您总结的情况看，对肿瘤患者的临终关怀也要相应地从心、身两方面进行，对吗？
　　【何教授】 非常对！对于最后时刻的肿瘤患者来说，考虑到他的需求，并给予充分的关怀，显然格外重要。因为他已经处于人生旅途的最后驿站，若留下遗憾，将永远无法弥补。
　　⑴自觉需求和他觉需求。肿瘤患者的临终需求是身心多方面的，可大致分自觉需求和他觉需求两种。处于某种清醒状态者可产生自觉需求，但需求未必感知全面；多数患者此时处于语言功能丧失或意识昏迷状态，不大可能明确表示有何“需求”，但不等于他没有需求，这就需要由别人主动提供帮助——即他觉需求。家属、友人、医护人员等，在与患者的接触中可细心体察到他无法言述、却客观存在的需求。
　　⑵身体需求。在身体需求中，自觉需求和他觉需求都会涉及，包括缓解患者种种不适或痛苦的难题，如气管有痰阻塞、大小便癃闭等，要尽可能地给予解决。
　　⑶躯体按抚。不论是浅昏迷、还是中度昏迷的肿瘤患者，最后时刻都有渴求按抚的本能需求。我们曾做过比较观察，除深度昏迷的临终患者，家属或护理人员若能轻柔地抚摸其头部、四肢等，患者的呼吸和心率都会有明显改善。
　　⑷满足愿望。对肿瘤患者的临终愿望，只要符合情理的，家属和医护人员应尽量予以满足。比如患者最后想见某个亲人；想再次看看或者触摸某些喜爱的物品；要求专家再次给予会诊等。此时，家属不要敬而远之，更不要表现厌倦、冷漠的态度，这毕竟是他最后的要求之一。至于在延长还是缩短生命时间（实施“安乐死”）等重大问题上，即使患者提出，家属或医护人员也要耐心劝慰，比如“安乐死”，中国现行法律是不允许的。
　　⑸心理安慰和情感支持。即使再豁达的人，最后时刻也难免产生种种心理和情感问题。此时，医护人员给予的耐心劝慰和心理慰藉，这对当事人和其亲属都是非常珍贵的。这种心理慰藉可涉及诊疗的很多方面，包括加强巡视，不时地询问其情况，并给予必要的解释；有意识地触摸按抚患者的四肢、头面等部位；有空可与患者闲聊，包括与患者回忆他过去的成就，并予以充分肯定；也可在允许的情况下，与家属精心布置一下病房，插上一束患者喜爱的花，播放患者喜欢的轻松音乐等。许多患者对死亡的瞬间有极度恐惧之感，医护人员还可酌情做些必要的开导。总之，医护人员的心理安慰对于最后时刻的肿瘤患者来说，也许是生命临近结束前最温馨的事情。
　　【主持人】 感谢何教授，本期给我们做了一个略有些沉重、但又必须面对的话题，谢谢！