支架置入:治疗恶性胆道梗阻

　　2010年7月，83岁的刘老汉因心力衰竭走完了一生。
　　事情的缘由是这样的。2008年11月，刘老汉自觉浑身无力，身体消瘦，厌食，特别是不喜欢进食油腻食物。家人也发现刘老汉皮肤发黄，认为刘老汉得了肝炎，送医院检查。结果使家属大吃一惊：平素身体健康的刘老汉竟然得了晚期胆管癌，腹腔内淋巴结广泛转移，刘老汉总胆红素430uoml/l、直接胆红素为230umol/l，谷草转氨酶330IU/L、谷丙转氨酶227IU/L，肝功能受损严重。北京多个大医院的外科大夫一致认为刘老汉的胆管癌已扩散，无法进行根治性手术；且刘老汉平素患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能差，连姑息性手术也无法实施；黄疸越来越高，如果不能及时解除胆道梗阻，胆道压力会越来越大，肝细胞损伤越来越重，胆红素逆流入血，最终导致肝功能衰竭而死亡，余下寿命最多半年。
　　家属不愿相信父亲竟然只有几个月的寿命，他们找到了北京大学首钢医院普外一科刘京山教授。
　　刘京山教授认真看过病人，仔细阅读了刘老汉的腹部增强CT、MRCP片，同意其他医院外科大夫的看法：刘老汉已经丧失了手术机会。但这并不是说，没有任何治疗方法，可以对患者进行胆道引流手术。内镜下支架置入内引流术能有效解除胆道梗阻，重建正常的胆汁引流，改善患者的生活质量，延长生命。
　　结合刘老汉的情况，年龄大，心肺功能欠佳，清醒状态进行十二指肠镜反应过大的话，容易引起心脑血管意外，因此，同麻醉科何农教授商议后，决定行无痛十二指肠镜。
　　无痛十二指肠镜，其实就是在麻醉状态下进行十二指肠镜检查，即由麻醉医生根据检查要求及病人情况选择麻醉方式，进行生命体征监测，并给予静脉麻醉药物以消除患者紧张的情绪，使内镜检查在安全、无痛苦、低应激、无不良记忆下进行。许多患者被注射麻醉药物10～20秒钟就进入于梦乡。检查结束时，麻醉医生收住药物，轻轻叫一声，患者就从“梦中”醒来。患者往往对检查中的不适没有什么印象，睡得特别香。
　　十二指肠镜手术的时间到了。刘老汉安静地侧躺在手术台上，做好相应的术前准备，何农教授开始对刘老汉进行静脉麻醉。麻醉成功，刘老汉安静地进入梦乡。
　　此时，刘京山教授在赵期康副主任医师的协助下，开始插入十二指肠镜。十二指肠镜顺利地通过咽喉部、贲门、幽门这些十二指肠肠镜通过困难的部位，到达十二指肠降部，找到十二指肠乳头，插入导丝，进入胆总管后，顺导丝插入造影导管。
　　造影提示，刘老汉胆总管中段狭窄明显，胆汁不能通过，狭窄段长约4cm。
　　结合造影特点及术前CT、MRCP结果，两位医生再次确认了胆总管下段癌的诊断，并决定行胆道支架置入术。顺导丝置入支架，到达位置后释放支架，支架在胆管内释放，金黄色的胆汁从胆总管源源不断地流入十二指肠内。
　　手术顺利结束，刘老汉就像睡了一觉，很快清醒过来，醒后连问手术怎么还没做啊，把家属们都逗乐了。
　　术后第一天，患者胆红素、转氨酶下降明显；术后第二天，查看患者胆道支架位置正常，支架撑开好；术后第四天，食欲良好，无疼痛等不适，刘老汉出院了。
　　术后一个月，刘老汉复查的胆红素、转氨酶基本恢复正常，精神、饮食恢复良好，直到今年7月，刘老汉因心力衰竭去世，期间黄疸、肝功能一直接近正常。刘京山教授延长了刘老汉一年多的生命。
　　
　　恶性胆道梗阻是近年来临床常见疾病，主要病因是胰头癌、胆管癌、肝门部胆管癌、胆囊癌。手术是首选方法，但手术创伤大，需要切除胃、十二指肠、胆囊、胰头等多个器官，并且需要重建胃肠道、胆管、胰管，手术并发症多，并且由于恶性胆道梗阻早期症状隐匿，大多数恶性梗阻性黄疸确诊时已丧失外科根治性手术机会，且多数为一般情况较差的老年患者，同时合并肝功能和凝血机制改变，手术危险性很大。
　　内镜下支架置入内引流术能有效解除胆道梗阻，改善了患者的生活质量，延长生命。
　　传统对于恶性胆道梗阻的患者基本采用手术或经皮经肝胆道引流术（PTCD）的方法。多数恶性胆道梗阻患者为老年人。由于胆汁淤积导致高胆红素血症和内毒素血症损伤肝、肾等重要脏器，对手术及麻醉的耐受性差，手术风险极大。而PTCD因其有创伤、容易脱落、引流范围局限、导致胆汁丢失、容易引起胆道感染等缺陷，临床应用受到很大限制。而内镜下支架置人内引流术，重建了胆道的生理通道，无胆汁丢失，符合生理状态。
　　目前，胆道支架置入术已成为治疗恶性胆道梗阻的重要方法。
　　
　　刘京山，北京大学首钢医院副院长，普通外科教授、主任医师，科主任。享受国务院政府特殊津贴专家。多年从事肝胆外科工作，对肝胆疾病特别是胆囊疾病和复杂肝内外胆管结石的治疗有丰富的经验，应用十二指肠镜技术治疗胆总管结石、胆道恶性梗阻，在术后经皮纤维胆道镜取石治疗复杂肝内外胆管结石、纤维胆道镜保胆取石（息肉）方面积累了丰富的经验。出诊时间：周一下午，北京大学首钢医院普外科专家门诊。
　　
　　赵期康，北京大学首钢医院普外一科副主任、副主任医师。在肝胆肿瘤、胃癌、大肠癌、乳腺癌的治疗方面有较高造诣，尤其擅长十二指肠镜下微创保胆取石术、微创保胆息肉切除术。出诊时间：周二上午，北京大学首钢医院普外科专家门诊。