如何做好病历档案复印管理工作

　　摘 要： 做好病案复印工作，能有效地维护医院和患者的利益，提高医院的医疗质量和服务水平，提高病案管理水平，提高档案信息的利用率。
　　关键词： 医院管理 病案复印 病案管理
　　
　　病案是医院重要的医学档案资料，2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》中明确规定：“患者有权复印病历资料，医疗机构应当提供服务。”当前，病案复印的需求日益增多：基本医疗保险、伤残鉴定、各种商业保险、公检法取证、病情参考、外出就诊等多种情况都需要复印病案，这增加了病案的公开透明度，突出了病案的法律价值。对病案管理者而言，如何遵循现有法律法规的前提下，做好病案的复印工作，有效地维护医院和患者的利益，已成为病案管理中一项非常重要的工作，我认为，病案复印管理应做好以下工作。
　　一、认真学习有关法律法规及病案管理业务知识
　　随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》的深入贯彻，病案管理必须规范才能避免医疗纠纷的发生，因此病案管理人员必须认真学习有关法律法规，树立良好的工作作风和心理素质，增强档案人员的法律意识和自我保护能力，从实践出发，学习掌握现代化科技知识和专业技能，引进先进的技术手段，把传统管理与现代化管理结合起来，利用计算机管理体系将病案内容融入病案信息管理中，使病案管理更加规范。
　　二、建立健全病历复印管理规章制度
　　严格执行各项规章制度，明确病历资料复印的手续，流程内容，以及可提供的范围。复印病历时，一律要出示有效身份证明。卫生部《医疗机构病历管理规定》第十二条规定：“医疗机构应当受理以下人员和机构复印病案资料的申请：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者家属或其代理人；3.保险机构；4.公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印病历资料。”同时要求申请人复印病历时必须提供有效身份证：申请人为患者本人时，必须出示本人身份证；申请人为代理人时，应出示患者及代理人的有效身份证和有关证明材料，并将申请人及患者两人的身份证复印件复印存档；申请人为保险机构时，应当提供保险公司与患者签署的保险合同及患者授权委托书复印件，承办人员的有效身份证、患者本人或者代理人法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲家属或者其法定代理人法定证明材料。复印病历时，必须遵循以下原则：非原始病案不得复印；主观资料不能复印（病程记录、会诊记录等），客观病案资料可复印（出院小结、入院记录、各项检查单、手术记录等），并在复印病案上加盖病案室专用章，印有身份证明和关系证明材料的复印件存于病历中，未归档的病案不允许复印，确需复印必须经过所在的临床科主任审核同意，委托专人将要复印病案资料送病案室复印，复印封存的病历时，必须征得执法机关代表、患者本人或其代理人签字同意，经医务科审核批准，方可拆封复印。
　　三、强化医务人员病历质量意识
　　病历应当客观、真实、准确，《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证资料的重要方面。如果病历书写不完整、文字潦草，甚至涂改病历，或病历不完整、不规范，各种辅助检查报告记录不完整、不准确，都会增加患者疑虑，一旦发生医疗纠纷，将不能起到举证作用，医院住住处于被动地位，因此，医生和护士都必须认真及时地完成每份出院病历，并由科主任审核签字。要定期把每一次病历质量的检查结果及时反馈到科室和个人，督促改进，及时纠正。对医疗质量观念薄弱的人员实行强化教育，确保医疗安全，对每一起纠纷案件认真分析，查找病历缺陷，总结经验，吸取教训，同时将病历书写质量列为临床各级医务人员的业务考核内容，促进提高病历书写质量，防范和杜绝医疗纠纷的发生。
　　四、提高病案管理人员的素质
　　1.病案管理人员要有强烈的事业心、高度的工作责任感，高尚的职业道德，热爱病案管理事业，忠于职守，只有这样，才能真正做好病案管理工作。
　　2.病案管理人员要勤奋好学，不断学习新知识、新进展、新动态，以丰富和充实自己。掌握档案管理学知识和档案保护学相关知识，做好库房管理和档案“八防”工作。另外，要认真阅读病案，理解、熟悉病案内容，加强跨学科知识的学习，加强基本功的训练和考核，加深对病案内容的了解和对病案分类整理情况的掌握，以便有针对性地织开发和利用。
　　3.病案管理人员既要保守病案信息秘密和维护病案安全，又要及时开发病案信息，为医疗、科研和社会利用病案服务，对病案利用者要解决的问题积极主动给予细致周到的指导和帮助。
　　4.做好病案信息管理的日常工作，按时收取全院病人的出院档案，检查病案内容及时发现问题，负责做好病案的整理、编目、装订、计算机录入、归档、上架、借阅、保管等系列病案管理工作，确保病历资料的完整性、准确性，真正发挥病案的使用价值，让病案更好服务于社会。
　　
　　参考文献：
　　［1］蔡葳.病历档案复印管理探讨.福建档案，2009.6.
　　［2］史晋闽.谈病案管理人员素养.福建档案，2010.3.