重型颅脑外伤576例临床救治体会

王晓宏 陶建坤

作者单位：225411 江苏省泰兴市第二人民医院

通讯作者：王晓宏

【摘要】 目的 分析重型颅脑外伤治疗经验与体会。方法 统计本院5年来急性重型颅脑外伤总数、发病率及病因，分析其治疗效果。结果 2005～2010年共收治急性颅内血肿576例。手术和保守治疗死亡率分别为19.5%和10.7%。结论 CT的临床使用使患者得以及时准确诊断，早期治疗可降低死亡率。

【关键词】 重型颅脑外伤； 急性； 外伤性

Clinical analysis of 576 cases of acute traumatic craniocerebral injury WANG Xiao-hong,TAO Jian-kun.The Second Pople's Hospital of Taixing,Taixing 225411,China

【Abstract】 Objective To analyse the diagnosis and treatment of acute traumatic craniocerebra injury,order to improve their outcome.Methods From 2005 to 2010,576 cases of acute traumatic intracranial hematima were retrospectively studied about the etiology, clinical type and mortality rate.Results Of the 576 cases, 91 （15.8%）died. Among them, 19（9.4%），in 202 of aucte extradural hematoma, 36（21.1%）died in the 194 of acute subdural hematoma; 26（17.9%） died in the 145 of intracerebral hematoma. 10（28.6%）died in the 35 of primary brain stem injury, 73（19.5%）died in the 376 operative cases and 7 （3.5%） died in the 200 non-operative cases respectively.Conclusion CT scan is benefit for diagnosis of intracranial hematoma. The mortality rate would be reduced, if early diagnoses and treatment were accomplished.

【Key words】 Traumatic craniocerebral injury; Acute； Traumatic

急重型颅脑外伤及原发性脑干损伤是急性颅脑损伤中的常见病，尤其是颅脑外伤后继发脑内血肿会导致病情更为复杂严重，如延误治疗或处理不当常可导致不良后果。现对本院脑外科近5年来经CT诊断并按GCS分型为重型（GCS≤8分）的颅脑外伤患者的总数、发病率、病因、治疗方法和结局（自动出院按死亡统计）进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 性别与年龄 男465例，女111例，男女之比为4.2∶1。年龄最小6个月，最大84岁，平均（39±16）岁，以青壮年人最多，占79.3%。

1.1.2 致伤原因 以道路交通事故伤最多，共348例，占60.4%，其余依次为坠落伤130例（22.6%）、打击伤58例（10.2%）、砸伤25例（4.4%）、锐器伤10例（1.7%）、火器伤3例（0.5%）和挤压伤2例（0.2%）。

1.1.3 血肿类型与部位 本组硬膜外血肿最多，其次为脑内血肿，硬膜下血肿最少。血肿部位以额颞部最多见，小脑幕上下同时存在者占18.5%，多发血肿占16.5%。

1.1.4 颅外合并伤 共168例，占11.6%，其中以颌面部伤（2.9%），四肢骨折（占3.5%）及胸部外伤（占2.3%）较多。

1.1.5 并发症 共116例，占20.1%。其中以消化道出血 （43例，占7.5%）和肺部感染 （48例，占8.3%）较多。

1.1.6 临床表现 （1）脑疝症状：双侧瞳孔散大86例，其中死亡49例，占56.98%；一侧瞳孔散大198例，其中死亡38例，占19.69%；脑疝者235例，死亡89例，占37.87%。（2）肢体运动异常：原发性脑干伤或继发性脑干伤，或肢体运动无反应，肌张力增高及刺痛伸直者预后均较差。本组142例出现肢体运动异常，死亡63例，占44.37%。（3）呼吸变化：本组75例发现呼吸异常（＜12次/min或＞30次/min），其中呼吸停止经复苏手术者7例，4例死亡；非手术组5例，呼吸停止虽经复苏，除1例原发性脑干伤并左基底节区出血，因陈-施氏呼吸曾行“气切”并间断使用呼吸机7 d后呼吸恢复正常，属重残，余4例均死亡。（4）合并伤情况：伴下肢骨折21例，上肢骨折14例，颜面部伤25例，肠穿孔4例，肝破裂5例，肝、脾破裂5例，脾、肾破裂1例，血气胸4例并ARDS 1例，急性肺水肿9例，下颌骨骨折37例，腰椎骨折并截瘫1例，脊髓损伤3例，休克18例。（5）颅内压监护：本组仅24例行颅内压监护，其ICP超过5.0 kPa的11例均死亡。（6）GCS计分分布：3～5分108例，死亡49例，占45.37%；6～8分468例，死亡83例，占17.74%。

1.2 治疗 本组中334例行手术治疗，其中开放伤48例，双侧开颅41例，冠状开颅双侧浮动骨瓣减压45例，一侧额颞顶或颞顶枕瓣共148例（其中去骨瓣98例，骨瓣复位并应用颅骨锁固定50例），幕上下骨瓣17例，后颅窝开颅4例，小冠状瓣经一侧额入路17例，改良翼点入路14例。

2 结果

本组576例，其中手术者334例，死亡65例，手术死亡率19.5%；保守治疗组242例，死亡26例，病死率10.70%。本组死亡共91例，总病死率为15.8%。植物生存9例；重残21例；轻、中残52例；良好403例。

3 讨论

提高颅脑损伤救治整体水平十分重要，因为创伤现场、院前急救、神经外科专科处理、康复是一个连锁关系。良好的专科治疗是救治的根本，然后是康复。笔者按照颅脑损伤后的临床与病理过程，将重型颅脑损伤划分为急性期（1周内）、过渡期（3周内）与康复期（3周以后至半年、1年），实行分期的、有重点的连续性治疗。急性外伤性颅内血肿是急性颅脑损伤中常见的类型，据文献报道，占颅脑损伤住院患者的16%左右^［1］，而本组则占50%以上，其原因与CT应用以来确诊率显著提高有关。道路交通事故伤最为多见，常发生于青中壮年人中，男性显著多于女性。幕上较幕下多见，常为多发及同时伴有其它脑损伤，其危害主要是导致颅内压（ICP）增高及脑干原发或继发性损害。单纯性血肿较少，如治疗及时,预后较好，但延误治疗则其预后较差。常见者为多发性血肿及同时合并其它脑损伤，使病情复杂化，导致不良后果^［2］。自CT应用以来，颅内血肿的确诊率大大提高，并可动态观察病变之发展。对血肿较大、病情较重、CT表现脑室受压变形中线结构移位及环池封闭者，应及时开颅清除血肿，术后脑肿胀严重者宜行去骨瓣减压，以解除脑干受压及高颅压。对血肿不大、病情较轻、CT表现轻微异常者可采取保守治疗，但在早期应密切观察意识、症状体征及颅内压变化，如发现症状体征、意识状态及ICP增高有进行性加重时，应及时复查CT及采取必要的治疗措施，如手术清除血肿和（或）去骨瓣减压等^［3～6］。

在急性期，主要针对急性呼吸、循环障碍、休克的复苏，抓紧颅内血肿、开放性脑损伤、急性脑水肿、颅内压增高与脑受压的救治，打断颅脑损伤后继发性病理改变导致脑缺血、缺氧、颅内压增高与脑疝的恶性循环，才能为脑损伤恢复创造良好的内环境，取得较好的治疗结果。合并严重的胸部伤、腹部内脏破裂、大骨折，导致休克，常使颅脑损伤预后不良，病死率增加1倍。必须优先处理危及生命的损伤，不论是颅内伤或颅外伤，并且积极救治早期严重并发症，如肺炎、胃出血与低血压，因为两者影响呼吸与循环，将明显加重伤情。过渡期重点是处理急性期遗留问题，新发现的迟发性血肿，继续加强周身支持疗法，使患者安全渡过这一阶段。急性外伤性颅内血肿的预后取决于很多因素，如病情轻重、术前的意识状态、是否发生脑疝及瞳孔改变、年龄、血肿的大小及形成的速度、单纯及复合、合并伤及并发症的程度、转运等的延误及手术及时得当与否^［4］。本组资料表明：硬膜下血肿预后最差；脑实质内血肿次之，硬膜外血肿预后最好；外伤性颅内血肿的预后与患者的年龄有关，即病死率随年龄增加而增高；血肿大、进展迅速、同时有其他部位脑损伤、术前GCS计分低、发生脑疝者，病死率显著增高。因此，对较重的急性外伤性颅内血肿患者，应采取积极的手术治疗，且时机选择十分重要，但有些患者术前已发展至晚期脑疝，即使手术治疗也常因术后严重的ICP增高及脑干功能障碍使其预后较差。急性外伤性颅内血肿的手术方式有多种，可根据病情、血肿类型适当选择手术，术后积极防治脑水肿高颅压及严重并发症，可挽救部分患者的生命^［7，8］。早期积极的积极救治是提高治疗水平及降低病死率的关键环节，值得重视和不断完善。康复期采用综合性治疗，包括药物、理疗、体疗、心理治疗、中医中药与新针治疗等，使神经功能逐步代偿、恢复、全身体质好转，提高生活质量、减少病残。颅骨缺损宜早期修补，使颅骨完整性复原，以保持颅内压稳定，有利于改善脑循环并促进神经功能的恢复。外伤性脑积水宜早作分流术，以防迁延性脑积水加重脑萎缩，导致智力下降、精神障碍与运动障碍。这种分期治疗的方式，多年来的实践证实行之有效。

参 考 文 献

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（收稿日期：2011-06-13）

（本文编辑：陈丹云）