大连城乡医疗保障制度比较及统筹机制

王 志

(辽宁师范大学 管理学院,辽宁 大连 116029)

大连城乡医疗保障制度比较及统筹机制

王 志

(辽宁师范大学 管理学院,辽宁 大连 116029)

建立城乡统筹的医疗保障制度,实现全体国民病有所医,是完善中国社会保障体系、构建和谐社会的重要任务之一.针对现行医疗保障制度中存在"城乡差异"的突出问题,结合大连的数据,对现行医疗保障制度的现状及其城乡差异的表现予以分析,并提出统筹城乡医疗保障制度的对策建议,如发挥政府的主导作用、加快整合各种医疗保障制度、构建多渠道医保筹资体系等.

医疗保障;城乡统筹;大连

医疗保障是关系亿万人民健康和千家万户幸福的重大民生问题.作为统筹城乡发展战略的重要内容和必然要求,构建城乡统筹的医疗保障制度,不仅有助于促进城乡医疗服务的公平性和均等化、打破城乡二元结构,而且对于解决困扰我国经济发展的"三农"问题、促进经济社会的稳定协调发展也大有裨益,因而成为全社会关注的焦点.2009年3月,中共中央、国务院颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》(又称"新医改"),明确提出"建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度"的长远目标,标志着我国医疗保障事业的发展方向已从单纯重视城市医疗转向城乡统筹协调发展,我国医疗保障事业由此进入了新的发展阶段.基于这样的背景,本文针对中国老百姓"看病贵""看病难"的窘况,在对我国医疗保障制度的历史和现状进行梳理的基础上,结合大连的数据,对现行的城乡医疗保障制度概况及其存在的城乡差异问题予以研究,并就如何构建一个覆盖城乡、公平、高效和可持续发展的医疗保障制度提出相应的对策建议.

一、中国医疗保障制度的变迁与现状

与世界上许多国家一样,我国医疗保障制度也不是单一的,新中国成立至今,它的发展始终是沿着两条主线进行的,即城镇医疗保障制度和农村医疗保障制度.在城镇医疗保障制度方面,从新中国成立初期计划经济体制下的劳保与公费医疗制度,到1998年国务院颁布《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》正式着手建立的新型城镇职工医疗保障制度,我国城镇医疗保障制度几经变革,目前已经形成以城镇职工基本医疗保障和城镇居民基本医疗保障为主体,以医疗救助、公务员补充医疗保险、企业补充医疗保险和商业保险为有效辅助的多元城镇医疗保障制度.《2010中国卫生统计年鉴》的数据显示,截至2009年底,城镇居民基本医疗保险参保人数18 100万人,城镇职工基本医疗保险参保人数21 961万人,城镇职工基本医疗保险基金累计结存2882亿元.

农村医疗保障制度的发展则由新中国成立初期计划经济体制下的农村合作医疗,历经20世纪80年代后期农村合作医疗制度全面解体所导致的90%以上的农民处于依靠自费实现健康保障的阶段,直至2003年启动"以大病统筹为主"的新型农村合作医疗制度.目前,"由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主"的新型农村合作医疗制度已经正式确立并逐步实施.《2010中国卫生统计年鉴》的数据显示,截至2009年底,我国参加新农合人数8.33亿人,参合率高达94.19%.

综上所述,我国目前已经形成由以城镇职工为保障对象的城镇职工基本医疗保险、以城镇居民为保障对象的城镇居民基本医疗保险和以农村居民为保障对象的新型农村合作医疗共同组成的城乡分割的基本社会医疗保障制度.除此之外,辅之以城镇特殊人群医疗保险、社会医疗救助以及商业健康保险,从而共同形成了我国现行的覆盖城乡的多层次医疗保障体系,如图1所示.

图1 中国现行医疗保障体系

二、大连的基本情况

作为东北三省的重要海上门户,大连地处辽东半岛的最南端,东濒黄海,西临渤海,南与山东半岛隔海相望,是重要的港口、贸易、工业及旅游城市.与东北的其他城市相比,大连区位优势突出,城市化水平较高,基础设施相对完善,科教优势明显.然而,作为中国老工业基地的核心城市,大连的经济结构也表现为工业比重大、农业资源少、农业发展相对落后的"大工业、小农业"的二元结构,城乡差距较大,发展极不协调.以2009年的数据为例,《2010辽宁统计年鉴》的数据显示,大连实现地区生产总值4417.7亿元,其中,三次产业构成比例为7.1∶52.4∶ 40.5,对经济增长的贡献率分别为3.5%、55%和41.5%.此外,在城乡居民收入方面,2009年大连城市居民年人均可支配收入19 014元,年人均消费支出15 330元;农村居民年人均纯收入10 725元,年人均生活消费支出6403元,分别是城市居民的56%和42%,差距较大.在医疗保障方面,与我国大多数地区相同,大连的医疗保障体系主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3种基本医疗保障制度.

这种医疗保障制度尽管从理论上几乎覆盖了全体居民,然而由于人口多、底子薄、城乡差距大等原因,并未真正实现其构建伊始所确定的"广覆盖、无差别"的目标,在实际运行中还出现了包括覆盖不足、力度不够、统筹层次偏低、运行效率低下以及公平性差等在内的很多问题和不足.其中最突出的问题就是医疗保障制度缺乏必要的公平性,主要表现为在不同的医疗保障制度下的保障水平大不相同,对不同身份的人实行不同的政策,在参保要求、缴费和补贴标准、报销比例等方面均存在巨大差异,出现了所谓的"职业差异""身份差异"和"城乡差异".而"城乡差异"则是医疗保障制度不公平性的最突出体现,基于此,许多学者习惯将我国现行的医疗保障制度称为"城乡二元医疗保障制度".

三、大连现行医疗保障制度的城乡差异表现

众所周知,新中国成立后,为了尽快实现工业化,我国曾长期推行"重工轻农"的城乡二元发展战略.在该战略指导下,我国逐渐形成了以二元户籍制度为核心,包括福利保障制度、公共产品供给制度、赋税制度、就业制度、土地管理制度等一系列配套措施在内的城乡二元制度体系.回顾我国的经济发展历程,这种发展战略的确曾对新中国成立初期我国工业经济的腾飞起到了重要的促进作用,具有一定的历史合理性.然而,在我国工业已经具备自我发展能力以后仍然延续该战略,其对经济社会发展的巨大制约以及由此所带来的诸多问题就陆续暴露出来.毫不夸张地说,现阶段我国"三农"领域的很多问题基本上都与二元政策结构有关,现行医疗保障制度中存在的城乡不公平也不例外.[1]而这种二元医疗保障制度的城乡差异和不公平主要体现在医疗保障筹资补偿标准、卫生投入水平、医疗资源分布及管理体制等方面.

1.医疗保障筹资方式和水平的城乡差异

在筹资方式和水平上,国家对几种基本医疗保险制度的规定不尽相同:城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳,其中,用人单位按职工工资总额的6%、个人按本人工资的2%缴费筹资;城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助,筹资额为220～500元/(人.年),其中财政补助约为40元/(人.年);新农合筹资标准100元/ (人.年),其中财政补助80元,农民个人缴费20元.当然,各地对以上3种医疗保险缴费标准的具体规定可在国家制定的标准和范围内,根据当地情况酌情增减.大连城镇职工基本医疗保险筹资标准为单位缴纳职工工资的8%,个人缴纳2%,按2008年大连城镇职工年平均工资27 145.8元计算,大连城镇职工基本医疗保险的筹资标准为平均2714.58元/ (人.年);城镇居民基本医疗保险按上年度全市在岗职工年平均工资的2.5%筹资,以2008年在岗职工年平均工资为34 306元计算可得,大连城镇居民基本医疗保险的筹资标准为857.65元/(人.年),为城镇职工基本医疗保险的31.6%;而大连新农合的筹资标准仅为140元/(人.年),仅为城镇职工基本医疗保险的 5.2%和城镇居民基本医疗保险的16.3%.由此可见,大连基本医疗保障制度在筹资和补偿方面存在巨大的城乡差异,如表1所示.

表1 大连城乡医疗保障制度比较

与大连类似,我国大多数地区医疗保障在筹资和补偿方面均存在巨大城乡差异,以2008年为例,全国新农合的人均筹资额仅为城镇职工基本医疗保险人均筹资额的1/15.从医疗报销比例来看,城镇职工达80%以上,而新农合只有45%左右,进一步印证了医疗保障在筹资和补偿上的城乡差异.

2.医疗资源分布上的城乡差异

我国医疗卫生资源配置上的城乡差异主要体现在卫生人员数量、医疗机构设置及先进仪器和设备配置等诸多方面.以大连的数据为例,大连市卫生局和大连市卫生信息中心统计整理的《2009大连卫生统计年报汇编》的数据显示,2009年末,全市医院床位实有数28 154张,执业医师实有数为15 279人.其中,城镇拥有的医院床位数为19 892张,执业医师数为11 428人,分别占总量的71%和75%;农村拥有的医院床位数和执业医师数则为8262张和3851人,仅占总量的29%和25%.此外,每千人拥有的医院床位数和执业医师数:城市为6.67张和3.81人,农村仅为2.91张和1.36人,分别为城市的44%和36%.

与大连相比,我国大多数地区医疗资源分布上的城乡不均现象更为严重.《2009中国卫生统计年鉴》的数据显示,截至2008年末,全国城市每千人口卫生机构床位数为5.8张,而乡镇却只有0.96张,仅为城市的1/6;全国卫生人员总数为616.9万人,乡村卫生人员却只有93.8万人,占15%.特别需要指出的是,我国是农村人口占多数的农业大国,农村人口所占比重高达60%,其占有的医疗资源却不足20%,而占总人口约40%的城镇人口却拥有着全国80%以上的医疗资源,城乡差异与不公平可见一斑.

3.医疗卫生投入水平上的城乡差异

医疗卫生投入来自政府、社会和个人投入3个方面,其投入规模是决定医疗保障和服务水平高低的首要因素.如表2所示,我国卫生总费用支出的绝对规模呈逐年上升态势,从2003年的6584.10亿元增至2007年的11 289.50元,然而,其中用于城市和农村的卫生费用的规模和比例的变动趋势却存在很大差异.2003-2007年,卫生总费用中用于城市的绝对规模逐年上升,从2003年的4150.32亿元增至2007年的8754.53亿元,而用于农村的绝对规模却没有大幅变化,基本维持在年均投入2500亿元的水平.截至2009年,我国卫生总费用支出中用于农村的比例已由2003年的37.0%降至22.5%,而在人均卫生费用支出方面,农村还不足城市的30%.可见,农村的医疗卫生投入水平远远低于城镇,且有逐年弱化的趋势,我国医疗卫生投入存在巨大的城乡差异.

表2 城乡医疗费用对比

4.医疗保障管理体制上的城乡差异

在管理体制上,我国医疗保障的城乡差异主要体现在管理部门和队伍的不同.城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门主管,各级社会保障部门均有稳定的管理队伍;而新型农村合作医疗则由卫生部门主管,在大多数农村地区实际上由其下属合管办管理,基本没有专业的管理队伍和技术,管理人员素质参差不齐,也不具备相应的管理能力和水平.这种城乡医疗保障制度的多头管理模式,不仅导致了政出多门、业务交叉、体制不顺、协调困难等现象,也加大了医疗保障体系管理和服务的成本,造成了不必要的浪费,更进一步加剧了医疗保障制度的城乡分割.

综上所述,我国医疗保障制度在诸多方面均存在着巨大的城乡差异,这不仅引发了公众不满情绪增加、群体关系紧张等一系列社会问题,也影响了国民整体健康水平和素质的提升,更是由"看病贵、看病难"问题导致的消费需求不足的根本诱因.因此,打破"职业界限""身份界限"和"城乡界限",真正构建起广覆盖、多层次、可持续的城乡统筹的医疗保障制度,已经成为我国现阶段所有工作中的"重中之重".

四、统筹城乡医疗保障制度的对策建议

1.明确政府责任,发挥政府在统筹城乡医疗保障制度中的主导作用

鉴于医疗保障的公共产品属性,统筹城乡医疗保障制度必须发挥政府的主导作用,即政府应该在法律、经济和政策等方面给予支持和优惠,为城乡统筹医疗保障制度的建立和发展提供良好环境.首先,政府应建立健全相关的法律法规和政策体系,加快医疗保障制度的法制化进程,逐步缩小乃至消灭医疗保障中的城乡差别、身份差别、地域差别,从法律角度体现医疗保障的公平性.其次,政府应担负起医疗保障资金筹措和增值的主要责任,逐步加大对医疗保障尤其是农村地区医疗卫生的投入力度,努力拓宽医疗卫生经费筹措渠道,为发展城乡统筹的医疗保障事业提供资金保障.再次,应加强政府对医疗保障体系运行的监管,建立科学高效统筹城乡的医保监管制度及相应监管机构.当然,在发挥政府主导作用的同时,还要积极引导市场力量发展医疗保障事业,推进城乡统筹的进程,如在医疗保障和服务市场引入市场机制,鼓励社会资源兴办医疗机构以及商业保险公司经办基本医疗保险业务等.[2]

2.整合城乡的医疗保障制度,逐步实现各项制度的有效衔接与兼容

随着我国城镇化进程的加快,大量的农村人口转化为城镇人口及从业人员,统筹城乡医疗保障、促进各项医疗保障制度之间的有限衔接和兼容,就显得势在必行.为此,首先,应从根本上破除导致城乡二元医疗保障制度产生的最直接诱因,即城乡分割的二元户籍制度.取消城乡二元户口身份划分和迁移的行政限制,逐步建立全国统一的、以居住地为基础、以身份证管理为主的一元户籍制度,赋予全体公民自由流动、平等择业和生活的权利,为统筹城乡医疗保障制度奠定基础.其次,应尽快整合各医疗保障管理机构,实现城乡统一管理.建议将现有3种基本医疗保障制度都划归人力资源与社会保障部门管理,改变过去由卫生部门和人社部门分而治之、卫生部门既是"运动员"又是"裁判员"的不合理局面.再次,提高医疗保障的统筹层次.目前,我国基本医疗保险实行的是市级或县级统筹,统筹层次偏低.过低的统筹层次不仅降低了医疗保障的运行效率,也难以发挥医保基金的规模效应,弱化了风险分担的效果,增加了管理成本.加之我国在区域及城乡之间经济发展的不平衡,受统筹地的政策和经济发展水平的影响,过低的统筹层次也进一步加剧了医疗保障在地区和城乡间的不公平.因此,应设法尽快提高医疗保障的统筹层次,在全国统筹尚不能一步到位的情况下,建议首先实现省级统筹,建立省级统一的医保政策和转移制度,针对各地差异,设计医疗保障转移接续的补偿机制.[3]总之,要解决不同医保制度间的衔接和合并问题.从已有的经验来看,鉴于城镇居民基本医疗保险和新农合的缴费办法和医疗待遇较为接近,可考虑先将这两种制度合并,然后再逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨.同时,还要统一信息管理系统和数据采集标准,规范业务流程,建立公共服务、保险、救助管理服务和信息平台,以形成制度设计相衔接、信息资源充分共享的医疗保障体系.

3.多渠道筹集资金,确保医疗保障资金的有效供给

建立城乡统筹的医疗保障制度必须要有充足的资金作为保障,然而现阶段,单靠政府加大对医疗保障的投入规模和力度,还很难满足医疗保障事业发展对资金的需要,因此,建立以政府为主导的多渠道资金筹措方式,就显得尤为重要.首先,鉴于医疗保障的公共产品属性,政府应在医保资金筹措中居主导地位.一方面,加大政府对医疗卫生尤其是农村医疗保障的投入力度,引导卫生资源向农村流动,增强医疗保障的公平性;另一方面,提高医疗卫生支出在财政总支出中所占的比重,各级财政对医疗卫生投入的增长幅度不应低于经常性财政支出的增长幅度.其次,合理划分各级政府的责任,加大中央和省级财政的转移支付力度,调动地方政府的积极性.适当增加农村集体补助,提高新农合的补偿率,引导和鼓励农民积极参保.再次,出台优惠政策,采取银行低息贷款、财政贴息等多种方式,鼓励和引导社会资本包括境外资本积极发展医疗卫生事业,多渠道筹措资金.此外,还需不断创新筹资渠道,例如,可以考虑发行债券和专项医疗保险彩票,作为补助性资金来源.[4]与此同时,还应积极引导和鼓励企业、慈善机构及个人的自主捐助,发动全社会的力量,探索来源稳定、数量充足的多渠道医保资金筹措及运营方式.

五、结 语

新中国成立以来,特别是改革开放以来,我国医药卫生事业取得了显著成就,覆盖城乡的二元医疗保障制度已经基本形成.然而,这种城乡分割的医疗保障制度所特有的"城乡差异"在实际运行中暴露出很多不足.现阶段,面对城镇化进程的不断加速,对于中国这个农民占人口绝大多数的农业大国,逐步缩小医疗保障制度的城乡差异,构建城乡统筹的公平的医疗保障制度,迫在眉睫.然而,城乡统筹的医疗保障制度并不是简单的制度合并,而是一项涉及机制改革与创新的系统工程.为此,政府必须立足全局,完善并整合现行制度,不断提高统筹层次,逐步建立适合我国国情的医疗保障制度,从而早日实现城乡统筹的宏伟目标,促进整个社会的公平和谐发展.

[1]王 志.新农村建设资金投入保障机制研究[J].财经问题研究,2008(3):109.

[2]姚 蕾.论城乡统筹发展中农村医疗保障制度的改革[J].求索,2006(5):79.

[3]蒋更生.加快统筹城乡基本医疗保险建设之我见[J].就业与保障,2009(11):35.

[4]章也微.城乡统筹发展的公共卫生筹资机制研究[J].农村经济,2005(3):23.

Comparison of urban and rural medical care system in Dalian and co-ordination mechanism

WANG Zhi

(College of Management,Liaoning Normal Univ., Dalian 116029,China)

It is an important task in the processof perfecting China's social security system and constructing harmonious society to construct medical care system of planning urban and rural areas as a whole and make sure that all nationals have medical service when they are sick.According to outstanding problems in current medical care system,i.e.urban-rural difference,and combining data in Dalian,the paper analyzed the status quo of current medical care system and features of urban-rural difference,and brought forward the suggestions for overall planning urban-rural medical care system,such as exerting governmental function,accelerating the conformity of all kinds of medical care system,establishing diversiform financing channels and so on.

medical care;planning urban and rural areas as a whole;Dalian

1671-7041(2011)03-0006-05

F842.613

A*

2010-12-27

王 志(1977-),女,辽宁抚顺人,博士,讲师;E-mail:jason-qis@163.com