剖宫产切口瘢痕妊娠临床治疗

朱宏伟 天津市蓟县人民医院 301900

剖宫产切口瘢痕妊娠临床治疗

朱宏伟 天津市蓟县人民医院 301900

剖宫产术 切口瘢痕 妊娠处理

剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处,被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包裹,是一种危险性异位妊娠。近10年CSP发生率显著升高,一方面是由于剖宫产率的增加,另一方面也归于诊断技术的不断发展和进步,以及临床医生对该疾病的逐渐认识和重视。一旦胚胎着床于瘢痕部位可发生底蜕膜缺损,滋养叶细胞可侵入子宫肌层生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁,随着妊娠的进展可导致子宫破裂大出血。过去笔者曾将CSP误诊为宫颈妊娠或早孕流产,而延误治疗或治疗不确切,导致严重并发症。目前CSP治疗方案很多,但尚无普遍接受的治疗方案。2000年3月-2010年3月我院就诊的16例剖宫产术后瘢痕妊娠患者,根据妊娠周数采取了不同的治疗措施,现总结如下。

1 临床特点

1.1 一般状况 16例CSP患者,年龄22～39岁,孕周6～16周。其中妊娠6～7周9例、妊娠8～9周3例,妊娠12～16周4例。

1.2 临床表现 大多数CSP患者早期表现为无痛性阴道出血,为点滴样出血;部分患者伴轻度腹痛,而不伴阴道出血;个别患者完全无症状,仅在超声检查时发现。妇科检查宫颈峡部膨大,子宫有压痛。

1.3 辅助检查 彩超检查是目前广泛采用的检查手段,诊断标准[1]：(1)胎囊位于膀胱和子宫壁之间。(2)宫内无胚胎组织。(3)孕囊与膀胱宫壁之间仅有菲薄的肌肉甚至无子宫肌层。(4)多普勒检查提示切口妊娠血流灌注丰富。本文14例CSP患者超声检查均具备上述超声检查诊断标准,其中2例漏诊为乡镇医院转患者。

2 治疗

2.1 药物和手术联合治疗 对3例妊娠8～9周CSP患者采用药物和手术联合治疗,全身用甲氨蝶呤(MTX)1mg/ kg,隔日1次,共2次。联合口服米非司酮50mg,2次/d,共3d。因血绒毛膜促性腺激素水平下降及彩超监测妊娠组织吸收缓慢,3例患者均于用药后1周行刮宫术。其中2例患者手术时顺利。1例手术中出血约100m l,纱布填塞压迫止血,30m in后患者再次阴道出血达500m l,用宫缩剂无效,开腹行瘢痕处病灶切除,修补切口部位,术后患者恢复良好。手术后2周血绒毛膜促性腺激素恢复正常。

2.2 刮宫手术治疗 妊娠6～7周9例CSP患者均于住院后立即行刮宫术,术前宫颈两侧注射缩宫素10U,其中7例手术顺利,手术中出血较正常妊娠位置出血略多。术后再肌肉注射缩宫素10U,以后每6小时舌下含米索前列醇0.2g,共服2d,并予五加生化2.4g,2次/d,口服。观察阴道无活动性出血,复查彩超子宫无异常,术后3d出院。另2例术中出血多,立即清除胚胎组织的同时用纱布填塞压迫止血,术后予缩宫素10U,肌肉注射,2次/d,6h舌下含服米索前列醇0.6g。于48h取宫颈部填塞纱布时,再宫颈注射缩宫素10U。患者经抗生素及止血药物治疗5d均痊愈出院。术后1个月超声检查子宫及宫颈均恢复正常。血绒毛膜促性腺激素降至正常水平。

2.3 开腹手术 妊娠12～16周4例CSP患者,其中有2例妊娠16周左右,在乡镇医院漏诊行羊膜腔内利凡诺尔引产术,临产后胎儿娩出,胎盘粘连、植入大出血,失血性休克转入我院,入院后立即在抢救休克的同时行剖腹探查术,术中见子宫体与子宫下段之比为2∶2.5,子宫下段极度扩张变薄,呈紫红色,原子宫切口部可见胎盘组织粘连侵入切口瘢痕。因患者病情危重出血较多立即行子宫全切术。另2例患者妊娠12周,入院时已确诊CSP,在我院行羊膜腔内利凡诺尔引产,并予米非司酮150mg,顿服,19h后阴道有出血时行钳刮术,术前宫颈两侧注射缩宫素10U,术中出血不多,纱布填塞宫腔后行开腹手术,手术中楔形切除瘢痕处病灶,修补切口部位,术后患者恢复良好。手术后2周血绒毛膜促性腺激素恢复正常。

3 讨论

随着剖宫产率的增加,剖宫产后再次妊娠切口部妊娠病例也成比例增加,绝非罕见病例。据统计,CSP与妊娠总数的比例为1∶1 800～1∶2 216,占所有异位妊娠的6.1%,在有剖宫产史的妇女中CSP发生率为0.15%[2]。Godin等[3]报道了MTX直接注入孕囊,68.2%的患者完全康复,但妊娠组吸收需要数月的时间,部分患者需要配合进一步的全身、多剂量MTX治疗。笔者对16例CSP患者治疗中观察总结,认为妊娠6～7周患者确诊后立即进行刮宫手术,采用术前宫颈两侧注射缩宫素10U,术后再肌肉注射缩宫素10U。以后每6小时舌下含米索前列醇0.2g,共服2d,并辅以五加生化口服治疗,此方法可行。尤其是胎囊不超2cm患者成功率更高,手术早日清除胚胎组织,既能缩短患者住院时间,又可减少药物副作用及药物治疗过程胚胎组织吸收缓慢造成的出血、子宫内膜炎等,血绒毛膜促性腺激素很快降至正常水平;即使刮宫手术失败,也可以即时开腹手术切除子宫下段瘢痕处病灶修复子宫,手术切除瘢痕处病灶是一种安全可行的疗法,不在病情紧急情况下不做子宫全切术。尤其孕周在12周以下患者,子宫下段没有过度伸展,彻底清除切口处妊娠组织后可修复缺损,术后血绒毛膜促性腺激素水平也可迅速降至正常(1～2周),尤其适用于血绒毛膜促性腺激素大于15 000U/L的患者。据报道此手术即可在腹腔镜下进行,由于剖宫产患者腹壁均有手术瘢痕,此项手术大多为急症患者,为防腹腔内粘连造成腹腔镜操作困难,而延误手术造成出血过多,尽可能做开腹手术,不仅可以直接切除子宫瘢痕处组织避免滋养细胞残留,还可切除瘢痕周围的微管状结构,修补切口部位,降低再次CSP风险。因此,笔者认为,对于剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)患者的早期诊断、早期治疗、恰当的拟定治疗方案是关系此病预后的关键。

[1] 杨小芸,刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2010,26：584-586.

[2] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Caesarean scar pregnancy：issues in management〔J〕.UItrasound Obstet Gynecol, 2004,23(1)：247-253.

[3] Godin PA,BassilS,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a p revious caesarean section scar〔J〕.Fertil Steril,1997,67 (2)：398-400.

R714.2

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1001-7585(2011)10-1187-02

2011-04-12

(编辑羽飞)