超声弹性成像在乳腺肿块鉴别诊断中的现状

黄巧燕(综述)，蔡石兰(审校)

(广西贵港市中西医结合骨科医院功能科，广西贵港537100)

近年来，乳腺疾病发病率呈逐年上升趋势，常规超声检查在乳腺肿块的良恶性鉴别诊断中起重要作用，但其不能了解肿块的软硬度，而病变的恶性程度与组织的硬度相关。触诊是判断乳腺肿块硬度的唯一指标，没有客观依据来借鉴，当触诊不满意时，导致无法了解肿块的硬度［1］。超声弹性成像技术能较客观地反映组织的硬度，超声弹性成像是近年发展起来的新技术，对乳腺良恶性肿块的检测有其独到的优势，其从一个新的角度评估组织的生物学特性，在乳腺疾病诊断中具有良好的应用前景。

1 超声弹性成像的原理

超声弹性成像的概念最早由Ophir等［2］在1991年提出，但直至2004年才出现可以在超声仪上使用的软件。近年发展的实时组织弹性成像即将受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，弹性系数(反映组织抵抗弹性变形的能力)小的组织受压后位移变化大，显示为红色;弹性系数大的组织受压后位移变化小，显示为蓝色;弹性系数中等的组织显示为绿色;以色彩对不同组织的弹性编码，借其反映组织硬度。实验研究结果表明，实时组织弹性成像能较有效分辨不同硬度的物体，但所反映的并不是被测体的硬度绝对值，而是与周围组织相比较的硬度相对值［3，4］。目前此技术多应用于浅表组织的弹性检测以鉴别局灶性病变的良恶性，在乳腺疾病中的应用最为常见［5］。

2 超声弹性成像对良恶性乳腺肿块鉴别诊断的优越性

超声弹性成像作为一种新的技术应用于乳腺良恶性肿块的诊断，在与常规超声、钼靶 X线显像、CT、磁共振成像等方法比较中显示出其优越性。CT、磁共振价格昂贵，钼靶X线显像准确性不高且患者要接受射线，不利于普查的开展。常规超声(包括二维超声、彩色多普勒、频谱多普勒超声)是检查乳腺疾病最常用的技术，目前临床主要应用其对乳腺肿块的病理性质作出判断［6-8］，但常规超声不能了解肿块的软硬度，而在乳腺肿块的临床评估中，肿块的硬度增加同恶性风险升高有着密切联系，这使其对乳腺肿块良恶性的鉴别诊断存在明显的局限性。超声弹性成像检查无辐射，操作技术容易掌握，利于开展普查，能分析病灶的硬度，较客观地评价病灶的相对硬度。

Zhi等［9］以 Itoh 等［10］提出的 5 分法(后文简称5分法)比较超声弹性成像、普通超声及钼靶对232例患者296个乳腺病灶良恶性的诊断率，结果三者中弹性成像的假阳性率(4.3%)最低，准确率及阳性预测值分别为88.2%及87.1%，均高于普通超声，弹性成像联合普通超声获得了最佳的特异性及阳性预测值。罗葆明等［11］通过与病理对照探讨了超声弹性成像对乳腺肿瘤鉴别诊断的价值，结果显示，在192例患者共242个病灶中，以5分法为标准，评4分以上为恶性，3分以下为良性，则超声弹性成像诊断恶性病变灵敏度为 83.6%，特异度为 97.2%，准确度为93.8%。罗葆明等［12］又报道了乳腺疾病超声弹性成像与彩色多普勒超声检查的对比研究结果，超声弹性成像诊断恶性病变灵敏度、特异度、准确度分别为 83.6%、97.2%、93.8%，其准确度较彩色多普勒超声的准确度(76.9%)高。欧冰等［13］通过超声弹性成像(应用5分法)与钼靶 X线显像检查对80例女性患者共105个乳腺病灶进行诊断的对照研究，结果表明，超声弹性成像诊断乳腺恶性病变的灵敏度、特异度和准确度分别为 88.5%、96.2%、94.3%。钼靶 X线显像诊断乳腺恶性病变的灵敏度、特异度和准确度分别为 69.2%、92.4%、86.7%，弹性成像诊断准确性高于钼靶X线。

3 超声弹性成像对鉴别乳腺良恶性肿块的诊断标准及应用

3.1 超声弹性成像对鉴别乳腺良恶性肿块的诊断标准 超声弹性成像技术是通过不同组织间的硬度差别进行成像，主要有评分法和比值法，评分法是通过人体不同组织受压后变形的差异，用不同的色彩来评估组织相对硬度的方法。目前评分法又分为5 分法［10］、改良 5 分法［14］、7 分法［15］及 8 分法［16］。

Itoh等［10］提出的5分法评分标准为1分:肿瘤全体发生变形，图像显示为绿色。2分:肿瘤大部分发生变形，但小部分没有变形，图像显示为绿色和蓝色混杂，以绿色为主。3分:肿瘤边界发生变形，中心部分没有变形，图像显示病灶中心为蓝色，病灶周边为绿色。4分:肿瘤全体没有变形，图像显示病灶整体为蓝色。评分4分以上考虑为恶性，3分以下考虑为良性病变。研究表明，采用5分法评分标准在超声弹性成像中对乳腺肿块良恶性的鉴别具有较好的潜在价值，为进一步对超声弹性图像进行合理的分类，罗葆明等［14］提出了改良5分法，其评分标准:1分，病灶整体或大部分显示为绿色;2分，病灶显示为中心呈蓝色，周边为绿色;3分，病灶范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近;4分，病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色;5分，病灶及周边组织均显示为蓝色，内部伴有或不伴有绿色。评分4分及以上为恶性，3分及以下为良性。沈建红等［15］提出的7分法评分标准:1分，肿瘤病灶整体显示为绿色;2分，肿瘤病灶显示为绿色和蓝色相间，以绿色为主;3分，肿瘤边界发生变形，中心部分没有变形，显示病灶中心为蓝色，病灶周边为绿色;4分，肿瘤病灶显示为绿色和蓝色相间，以蓝色为主;5分，肿瘤病灶整体为蓝色;6分，肿瘤病灶和周边组织均显示为蓝色;7分，肿瘤病灶显示为绿色和蓝色相间，以蓝色为主，且周边组织显示为蓝色。曾婕等［16］提出的8分法评分标准:1分，病灶整体显示为绿色;2分，病灶显示为绿色和蓝色相间，以绿色为主;3分，病灶显示为中心呈蓝色，周边为绿色;4分，病灶显示为绿色和蓝色相间，以蓝色为主;5分，病灶范围为蓝色，内有少许绿色;6分，病灶整体为蓝色;7分，病灶及周边组织均显示为蓝色;8分，病灶及周边组织显示为蓝色，但病灶内部间有绿色显示。

继推出具有UE功能的超声仪器后，又研发出弹性应变率比值测量法，使对乳腺肿物的硬度进行定量评估成为可能。比值法是通过弹性应变率比值的测定，以数值形式评估组织相对硬度的方法。Zhi等［17］对乳腺肿块以同一水平的乳腺组织作为对比研究，通过测量病灶与周围组织的弹性应变率的比值，与病理结果相对照，采用受试者工作特征曲线来确定弹性应变率的临界值为3.08，提出以弹性应变比值≤3.08诊断为良性，＞3.08诊断为恶性，并获得了较高的灵敏度(97.38%)和特异度(91.33%)［18］。

3.2 超声弹性成像对鉴别乳腺良恶性肿块的应用

超声弹性成像是近年来发展的一项新技术，在鉴别乳腺良恶性肿块中有较高的诊断价值。Itoh等［10］应用5分法对59例良性和52例恶性乳腺肿块的超声弹性成像诊断，结果显示，乳腺病灶诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为86.5%、89.8%和88.3%。罗葆明等［14］应用改良5分法通过与病理对照，探讨了改良超声弹性成像评分标准诊断乳腺病变良、恶性的价值，结果显示672个乳腺病灶，采用旧评分标准(5分法)超声弹性成像诊断乳腺良恶性病灶的灵敏度、特异度和准确度分别为 72.6%、94.9%和89.0%;采用改良5分法诊断标准诊断乳腺良恶性病灶的灵敏度、特异度和准确度分别为87.2%、94.1%和92.7%，两者比较差异有统计学意义，改良5分法对乳腺肿块的良恶性鉴别诊断更为准确。沈建红等［15］应用7分法的诊断标准，通过对手术病理结果证实的475个乳腺病灶的超声弹性成像图进行回顾性分析，以受试者工作特征曲线法计算出的最佳诊断界点5分为良恶性诊断的界点，即评分≥5分诊断为恶性，＜5分诊断为良性，对乳腺病灶诊断的灵敏度、特异度、准确度分别为81.60%、99.14%、94.53%。曾婕等［16］应用8分法的诊断标准，通过对手术病理结果证实的583个乳腺病灶的超声弹性成像图进行回顾性分析，以受试者工作特征曲线法计算出的最佳诊断界点5分为良恶性诊断的界点，即评分≥5分诊断为恶性，≤4分诊断为良性，对乳腺病灶诊断的敏感度、特异度、准确度分别为82.07%、98.63%、94.51%。

尽管国内外学者应用5分法、改良5分法及7分法8分法鉴别乳腺肿块的良恶性获得了较高的诊断价值，但是评分法都是由检查医师对病灶的弹性图进行分析给出主观性的评分，有可能受到医师主观因素的影响造成结果的偏倚，即相同条件下，同一张图像，不同的医师可能给出不同的评分。为避免这一因素的影响，有研究提出，应用弹性应变率比值来反映良恶性肿瘤的硬度。李萍等［19］通过与病理对照，探讨了超声弹性成像比值法对乳腺肿块鉴别诊断的价值，结果显示在58例患者共66个乳腺肿块中，良性45个，恶性21个，良性肿块弹性应变率比值为1.88±1.29，恶性肿块弹性应变率比值为 5.79±5.36，良性病变的弹性应变率明显小于恶性病变的弹性应变率，以3.08为界点诊断判断肿块的良恶性，诊断恶性病变灵敏度为 95.2%，特异度为88.9%，准确度为90.9%，表明以3.08为临界值的弹性应变率比值对弹性成像鉴别诊断乳腺良恶性肿瘤有较高的诊断价值。骆峰等［20］以弹性应变比值≤3.08诊断为良性，＞3.08诊断为恶性的诊断标准，通过与病理对照，对145例患者共183个肿块进行诊断，获得了满意的效果，超声弹性成像诊断乳腺癌的灵敏度为 86.7%，特异度为 92.7%，准确度为90.7%。超声弹性成像比值法在乳腺癌的诊断中具有重要价值。超声弹性成像比值法的诊断标准的价值有待于在前瞻性研究中作进一步验证。

4 超声弹性成像局限性

和既往其他超声技术一样，超声弹性成像技术(评分法和比值法)在乳腺肿块良恶性的鉴别诊断中也存在一定的假阳性和假阴性率。目前，一些临床研究对乳腺肿块误诊病例结果分析表明［21］，当良性病变内出现钙化、胶原化、玻璃样变和丰富的间质细胞使弹性成像评分及所测得的弹性应变率比值偏高而误诊，是造成超声弹性成像假阳性的主要原因。恶性病灶内部出现坏死液化或某些类型的肿块组织相对较软(如髓样癌和黏液细胞癌的组织硬度相对较小)，使弹性成像评分及所测得的弹性应变率比值偏低而漏诊是造成超声弹性成像假阴性的主要原因。富丽娜等［22］对433个乳腺病灶的研究显示，弹性成像鉴别良恶性病变的灵敏度、特异度和准确度分别为83.6%、78.2%和80.4%。但是，弹性成像与常规的超声(二维及多普勒超声)两种技术联合应用，使鉴别乳腺病灶良恶性的灵敏度提高至93.0%。因此，临床应用中将弹性图像结合传统的超声图像进行分析显得尤为重要。

5 结语

超声弹性成像能反映组织硬度方面的信息，弹性应变率比值的测量可进一步对乳腺肿物的硬度进行定量评估，可以提供更为客观的评价指标，丰富疾病的诊断信息，能早期发现不易触及的微小病灶［23］，还能鉴别一些临床上较难诊断的乳腺病灶，如早期浸润性乳腺癌与一些边界不清、形态不规则的乳腺小增生性病灶［24，25］。相信随着超声弹性成像设备的不断完善、临床应用技能的不断成熟，超声弹性成像技术将在临床工作中发挥更加重要的辅助作用，与常规超声检查结合成为乳腺疾病早期筛查的良好手段。

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