梗阻性黄疸的病因及相关影像学检查技术

苏 江(综述)，崔惠琴(审校)

(1.柳州医学高等专科学校第一附属医院放射科，广西柳州545002;2.广西医科大学第四附属医院放射科，广西柳州545005)

梗阻性黄疸是肝胆胰外科疾病的常见临床表现。其可导致肝肾功能损害、凝血功能障碍、胃黏膜损害、免疫功能低下等全身损害。此类患者在手术后易发生出血、胆瘘、腹腔感染及肝、肾衰竭等并发症，手术病死率增高［1］。因此，明确病因对其诊断和治疗有非常重大的意义。其诊断依据主要靠影像学检查。随着医学影像技术的发展，近年来梗阻性黄疸的定位、定性诊断有了长足的进步，检查方法趋于多样化。如何选择适宜的检查方法并加以合理应用，对梗阻性黄疸的诊断与治疗是至关重要的。现对梗阻性黄疸的主要病因以及近年来在影像学检查方面的发展概况予以综述。

1 梗阻性黄疸的病因

1.1 结石 结石是引起梗阻性黄疸的最常见原因［2］，可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石指发生于左右肝管汇合部以下的胆管结石，多发生在胆总管下端。肝内胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的结石，可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管。结石最易堵塞于胆管的生理狭窄或病理性狭窄部位，临床上最常见嵌顿于Vater壶腹部位，引起梗阻性黄疸。

1.2 肿瘤 由肿瘤梗阻引起黄疸的发病率仅次于结石［2］。良性肿瘤:包括胆管的腺瘤、乳头状瘤、纤维瘤、脂肪瘤等，临床上较少见，预后良好。恶性肿瘤包括胆管系统的恶性肿瘤和胆管外恶性肿瘤，如胆管癌、胆囊癌、肝癌、胰头癌、肝门淋巴结转移等，常引起恶性梗阻性黄疸，且预后较差。

1.3 炎症 包括急性或慢性胆管炎和胆管周围器官的炎症，如急性梗阻性化脓性胆管炎、硬化性胆管炎、Oddi括约肌和乳头炎、急性或慢性胰腺炎等，其引起黄疸的主要原因是胆管壁水肿增厚，管腔狭窄或外在压迫所致;以及胆囊、胆管炎经淋巴或血液循环扩散到Vater壶腹和反复发作的慢性胰腺炎引起乳头周围炎所致胆总管末端狭窄［3］。

1.4 寄生虫 以胆道蛔虫引起的胆管梗阻较常见，多发生在青壮年和儿童。由于蛔虫虫体圆滑和活动，多发生不完全梗阻，故黄疸较少见或较轻。但胆管内蛔虫较多或蛔虫死亡后的残骸、虫卵为中心形成结石后较易引起梗阻性黄疸。另外，中华分支睾吸虫也是引起梗阻性黄疸的重要原因［4］。

1.5 损伤 包括医源性损伤和外伤。医源性因素者导致梗阻性黄疸的情况较多［5］。各类肝胆胃肠手术，均有可能导致胆管损伤，继而引发炎症和纤维化，最终导致狭窄［6］而造成梗阻性黄疸。因上腹部的钝性损伤或刺伤而引起胆管损伤后狭窄所致的梗阻性黄疸较少见。

1.6 先天异常 先天性胆管闭锁、胆管囊性扩张症，常发生于婴幼儿或儿童，梗阻性黄疸常为其首发或唯一症状［7］。先天性胆总管囊肿日益增多，好发于儿童及青年人，国内报告一组28例中，26例有黄疸表现［8］。

2 梗阻性黄疸的影像学检查

影像学检查可以确定是否有肝内和肝外的胆管扩张、结石、占位性病变以及胰腺病变，对于梗阻性黄疸的病因及定位均有重要价值。影像学检查技术主要包括B超、内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)、X线计算机断层扫描CT、磁共振胰胆管造影磁共振胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、超声内镜等。

2.1 超声 超声对梗阻性黄疸的诊断已得到临床医师的公认。超声实时显像能显示肝脏、胆管、胆囊及胰腺的断面图像，又可较准确地作出解剖定位。时德等［9］报道163例B超检查患者，与手术发现病变相比，定位符合者 147例，总定位符合率为90.12%。B超为非损伤性检查，诊断灵敏度为63%～96%，特异度为93%～100%，与其他影像学检查方法比较虽稍低，但由于其具有较高的普及性、操作安全、简便、重复性好、费用低、无辐射性，目前仍作为梗阻性黄疸的首选检查方法。彩色多谱勒的应用，可显示肿瘤的血供状况及完整、动态、多方位观察整条胆管的情况，其诊断符合率有很大的提高。超声不足之处在于易受解剖位置的影响和胃肠道气体的干扰，对小病灶或胆总管下端的病变显示不清或回声模糊。而且，所用仪器的分辨率和检查者的经验亦影响结果和准确性。黄志强［10］认为，对超声检查的态度是着重发现问题，而确定问题还有待于其他检查方法来验证。

2.2 ERCP 是通过十二指肠内镜把导管经壶腹逆行插入胆总管内做肝内外胆管造影。可检查十二指肠乳头区、壶腹部及胰胆管，尤其对十二指肠乳头及周围病变(如乳头旁憩室等)诊断价值较高。对鉴别肝内与肝外梗阻性黄疸有重要意义，诊断灵敏度为89%～98%，特异度为89%～100%［11］。其对无梗阻性黄疸的胆总管结石诊断符合率可达85%～95%。ERCP优点除诊断准确性高以外，还在于确诊的同时可进行相应的治疗。但对梗阻性黄疸患者，往往因胆红素过高而不宜进行检查，特别是胆管完全梗阻者应为禁忌。ERCP为损伤性检查，有一定的失败率和并发症［12，13］，胆管显影率一般为 80%～85%。近年由于其他影像学检查技术的改进，特别是MRCP技术的应用，单纯为诊断而应用ERCP已逐渐减少，部分已被MRCP取代。

2.3 PTC 亦为损伤性检查，其诊断敏感度为98%～100%，特异度为89%～100%。胆管造影能提供直接清晰的胆管影像，对胆管梗阻部位和胆管狭窄、扩张的形态、长度等提供直接的影像学诊断根据［14］。一般情况下，肝内胆管扩张或怀疑胆总管以上梗阻者可考虑作PTC。但由于其为创伤性检查，有一定的并发症和危险性，确诊率并不明显优越于无创的超声、CT或MRCP，因而临床应用逐渐减少，单纯用于诊断有被取代的趋势［15］。PTC通常选在已完善术前准备时进行，以便能及时手术处理可能发生的胆瘘、出血等穿刺并发症，可避免PTC检查的上述弊端，有效地指导选择手术方式。但无法获取胆管外病变的信息，故无论是术前还是术中胆管造影都仍无法作出定性诊断［16］。

2.4 CT 可准确测定胆管直径，并提示胆管附近有无占位病变以及胆管有无梗阻，且在连续断层片上观察分析胆总管扩张所致环状影的多少、位置和形状，可以判断梗阻的部位和病因。CT诊断定位、定性正确率分别为 94.2%、76.9%［17］。CT 检查对于壶腹部肿瘤及胰头肿瘤，由于不受肠腔气体及肥胖的干扰，同时又能显示病变范围与周围血管的关系和腹腔淋巴结有无转移，故对胰头癌的可切除性判断不仅敏感性高，而且特异性也较高。尤其是螺旋CT具有连续薄层扫描、三维重建等功能，其诊断正确率得到明显提高［18］。CT检查需要用造影剂对比，CT检查费用比超声高，且具有X线辐射，不宜过多重复检查。

2.5 MRCP 为无创性检查技术，能完整清晰地显示胰胆管系统结构，可根据图像中胆胰管“截断”部位对梗阻性黄疸作出定位诊断，还可根据胆管狭窄区域段管壁是否对称、狭窄端呈倒杯口状或鸟嘴状等特异性表现作出定性预测［16］，为保守或手术治疗提供可靠依据。有报道［17］MRCP结合T1加权像、T2加权像诊断相对恶性胆总管梗阻的敏感度可达100%、特异度和准确度达97%。其无需用静脉造影剂，且受胃肠气体及上腹部手术史等因素的干扰较小，也不受血清胆红素水平的影响。ERCP或PTC检查失败，或因病情较重不能接受ERCP或PTC者，可考虑作MRCP。随着磁共振技术的快速发展以及磁共振设备的广泛普及，MRCP今后有望作为梗阻性黄疸患者的首选影像学检查方法［19］。

2.6 超声内镜 此检查结合了内镜和超声双重优点，尤其是近年来用于临床诊断的小(微)探头超声借助内镜进行胆胰管内超声检查可明显提高超声检查的敏感度和特异度。特别适用于超声显示肝内外胆管扩张或合并胰管扩张，但又找不到病灶时的低位梗阻性黄疸。Chen等报道［20］，壶腹部肿瘤的诊断超声内镜明显优于B超和CT，但其也有一定的局限性，对远处转移的诊断不可靠。文献报道胆胰管内超声对梗阻性黄疸定位、定性准确率分别达到100%、91.7%［21］。但是超声内镜、胆胰管内超声均是侵入性检查方法，会给患者带来不适和痛苦，且大多数医院尚不能开展，所以超声内镜不能作为梗阻性黄疸的常规检查方法。

目前关于梗阻性黄疸的病因及影像检查技术的报道甚多，不同的影像学检查技术各有其优缺点，靠单一的影像学检查往往不能明确梗阻的病因。多数学者认同几种影像学方法联合应用可提高诊断的准确率，减少漏诊和误诊［22］。检查一般要遵循由简单到复杂，由无创到有创，由廉价到昂贵的原则。除了有针对性地选择影像学检查以外，还须结合临床症状、常规生化检查、体征的细微变化并结合病史等作出综合判断。

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