儿童侵袭性真菌感染的诊治进展

王翠红（综述），裴方俐（审校）

（天津泰达医院儿科，天津 300457）

近年来，随着广谱抗生素、免疫抑制剂及糖皮质激素的大量使用，侵入性诊疗技术的增多，艾滋病等患者的增加，侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）逐年上升，有报道称近十年增长了3倍［1］，而在医院内感染中，其感染率占到8.40%。念珠菌属已位于最常见致病原的第6位［2］。IFI的儿童，尤其是新生儿、早产儿、免疫缺陷病患儿、肿瘤、器官移植患儿及各种危重病住院患儿等，其病死率很高，美国高级医学中心的一项统计显示，危重患儿念珠菌属感染的病死率达48.9%［3］，侵袭性曲霉菌感染的病死率达52%［4］。因此，临床医师需要提高对IFI的认识水平，做到及时防治。

1 ⅠFⅠ的概念

现在已知，使人类致病的真菌有287种，可分为真性致病菌:如荚膜组织胞浆菌和球孢子菌等，偶有小儿感染死亡的报道［5］;条件致病菌:主要包括念珠菌属（白色念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等），曲霉菌属（烟曲霉、黄曲霉、土曲霉等），隐球菌，接合菌属，镰刀菌属及马尔尼菲青霉等，其中念珠菌属致病占IFI的90%以上［4］。感染的途径有:外源性感染，真菌通过呼吸道、消化道、皮肤、鼻窦侵入机体;内源性感染，来自体内真菌的定植部位或感染灶，当机体免疫功能下降时，直接向周围组织扩散或经血行播散至全身。根据侵犯部位的不同，感染分为:浅部真菌病，侵犯到表皮角质层、毛发和甲板;深部真菌病，侵犯皮肤、黏膜深处，通过菌血症引起全身播散型感染，侵犯内脏器官、骨骼、中枢神经系统等，称为 IFI。

2 诊断

IFI在临床上无特异性表现，诊断困难，2009版的《儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南》［6］，结合了欧美的分级诊断方法，将肺部真菌感染分为3个级别:①拟诊，存在宿主高危因素和临床表现的需高度怀疑。②临床诊断，同时满足宿主高危因素、临床表现及微生物学证据3项标准。③确诊，在临床诊断的基础上，有肺组织病理学证据或肺组织培养的阳性结果。以上3个级别的诊断都特别强调了宿主的高危因素，而这个分级诊断模式适用于所有部位的IFI。

2.1 儿童IFI的高危因素 基础疾病:早产儿、低出生体质量儿、先天性发育异常、慢性疾病和重度营养不良等。各种原发性免疫缺陷病，尤其是联合免疫缺陷病和细胞免疫缺陷病等。继发性免疫功能低下:长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂及抗肿瘤药物;骨髓移植或其他器官移植;艾滋病毒或其他严重病毒感染等。侵入性操作:如气管插管或切开、机械通气、腹膜透析、血液净化、胃肠外营养、血管内留置导管及留置导尿管等。环境危险因素:如空调污染、接触鸽类及接触有大量真菌的环境，免疫功能正常的儿童吸入大量真菌孢子也可致病，多见肺曲霉病［7］、隐球菌感染等。对于有上述因素的患儿临床医师应该警惕IFI的可能。

2.2 IFI的临床表现 念珠菌感染可导致口腔炎、食管炎、肠炎、肺炎，也可因菌血症而播散侵犯心内膜、肝脏、肾脏和脑部等;隐球菌主要引起脑膜炎、肺感染，也可波及心、眼、骨及睾丸等组织;曲霉菌易致肺及脑部感染，鼻窦炎等;球孢子菌病可致肺感染、腹膜炎和脑膜炎。

2.3 IFI的影像学特征 肺是最易发生IFI的部位，早期的真菌性肺炎，不易与其他感染鉴别，但其典型的胸部CT表现有:肺部多发性结节影，大小不等，分布不均，与粟粒性肺结核较易区分。晕征:在结节或肿块周围环以浅淡的、磨玻璃样晕环影。新月征:肺空洞内圆形致密阴影，其边缘有新月形透光影［8］。霉菌球:曲霉菌肺炎时，肺部空腔或空洞内出现的移动性肿块影［9］。对于其他部位的IFI影像学无特异性表现，应结合实验室检测来进行诊断。

2.4 IFI的实验室诊断 IFI后果的严重性，使其快速、准确的实验室检测尤为重要。

2.4.1 微生物学检测 是实验室里最普遍的检查方法。

2.4.1.1 直接显微镜检查 将标本如痰液、肺泡灌洗液、血液及脑脊液等放在显微镜下的浮载液中，直接查找病原，可以查到卡氏肺孢子菌、荚膜组织胞浆菌和墨汁浮载液中的隐球菌等。

2.4.1.2 涂片染色镜检法 有革兰染色、姬姆萨染色、六胺银染色、Calcofluor white染色等，有研究报道万氏染色比墨汁染色能更快速、简便地检测到隐球菌［10］。镜检法便于早期检测，但易污染，难以鉴定种属。

2.4.1.3 培养检查 有血、痰、尿及其他体液真菌培养等，对IFI有确诊价值，但时间太长，念珠菌7 d，其他菌属平均28 d［11］，也不易排除污染或定植。

2.4.2 血清学检测 检测血清和其他体液中的真菌抗原、代谢产物和抗体，而前两者的敏感性高，特异性好，对免疫功能受损的患者更有价值。

2.4.2.1 真菌抗原检测 ①1，3-β-D-葡聚糖:是多种真菌，如念珠菌、曲霉菌及镰刀菌等细胞壁的多聚糖组分，但不包括隐球菌和接合菌。在人的体液和组织中检测到1，3-β-D-葡聚糖往往提示IFI，而在IFI出现临床症状前1，3-β-D-葡聚糖常持续升高，另外，1，3-β-D-葡聚糖检查也可用于治疗IFI的疗效监测，治疗有效1，3-β-D-葡聚糖降低，反之则不降或继续升高。有人统计其诊断念珠菌感染的灵敏度为63.6%，特异度为 90.8%［12］。但 1，3-β-D-葡聚糖检测不能鉴别真菌的种属。②烯醇化酶:在深部白色念珠菌感染时，大量释放该酶，其抗原性很强，会形成免疫复合物被迅速消除，使敏感性受到影响，可早期检测并配合其抗体的检查进行诊断。③隐球菌荚膜多糖抗原:它的检测可以快速诊断隐球菌性脑膜炎和肺感染，有乳胶凝集试验和ELISA法，前者有人报道其灵敏度和特异度均达到100%［13］;后者的灵敏度和特异度与前者相当，且适合大批量样本的检测，假阳性率更低。④曲霉半乳甘露聚糖:是曲霉菌丝壁上的多糖抗原，可用于侵袭性曲霉病的早期诊断，大部分高危患者循环曲霉半乳甘露聚糖比临床症状早5～8 d而被检出［14］。另外，也可作为抗真菌治疗效果的监测指标。⑤其他抗原检测:如组织胞浆菌抗原、马尔尼菲青霉胞壁甘露糖蛋白及念珠菌属的Cand-Tec抗原等，已开始应用到临床检验中。

2.4.2.2 抗真菌抗体检测 如抗念珠菌的烯醇化酶抗体、抗甘露聚糖抗体及抗组织胞浆菌抗体等，需配合抗原检测进行诊断。单独检查对早期诊断IFI无意义:循环抗体出现较迟，即使IgM抗体，也在感染4周才显阳性;免疫功能受到抑制的患者可能测不出相应的抗体;抗体阳性也不能排除真菌在体内的定植。

2.4.2.3 真菌代谢产物检测 如血、尿标本检测D-阿拉伯糖醇可用于诊断侵袭性念珠菌感染等。目前还处于实验研究阶段。

2.4.3 分子生物学诊断 现已有多种方法，灵敏度高，检测的阳性率高于真菌培养法，且可做种属鉴定，但对技术条件的要求很高，阳性结果无法区分感染还是定植。

2.4.3.1 聚合酶链反应 目前有多种改进的聚合酶链反应技术，如多重聚合酶链反应、巢式聚合酶链反应及实时荧光定量聚合酶链反应等用于IFI的诊断。有人用真菌核糖体RNA基因内转录间隔区序列测定，结合微生物学检查来诊断IFI且做种属鉴定，符合率为 76.1%［15］。

2.4.3.2 基因芯片技术 将待测真菌的DNA与芯片上的探针杂交，获得种属特异性图谱，得到致病菌的基因信息，达到鉴定、诊断目的。

2.4.3.3 DNA序列分析 该技术可用于设计诊断IFI的探针、引物，对了解真菌的基因结构、表达及分子进化点等有重要意义。

2.4.3.4 分子核酸杂交技术 技术操作复杂，耗时长，限制了其在临床实验室的应用。

2.5 病理检查 具有确诊意义，受损组织切片可以发现真菌，且可根据不同的形态而确定真菌种属。组织培养阳性亦可确诊。

3 儿童ⅠFⅠ的治疗

3.1.1 多烯大环内酯类抗生素 破坏真菌细胞膜的完整性而起到杀菌作用。最常用的是二性霉素B和二性霉素B脂质体制剂，均有广谱抗真菌活性，但前者可有严重的肾毒性，后者的研制，既提高了疗效，又降低了毒性，广为使用。用法用量:静脉滴注，二性霉素 B，0.5～1 mg/（kg·d）;二性霉素 B 脂质体，3～5 mg/（kg·d）。

3.1.2 棘白菌素类 抑制真菌细胞壁 β-1，3-D-葡聚糖合成酶的作用，而起到杀菌效果。对人体毒性低。

3.1.2.1 卡泊芬净 被称为“杀真菌的青霉素”，对念珠菌属及曲霉菌属有快速杀菌作用。对耐氟康唑、二性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌，也有体外抗菌活性［16］。其对隐球菌、毛孢子菌无效。用法用量:静脉滴注，第1天，3 mg/kg，之后改为1 mg/（kg·d）。3.1.2.2 米卡芬净、安多芬净 临床试验显示均对念珠菌属和曲霉菌属有显著的抗菌活性，可能成为抗真菌感染的一线药物。

3.1.3 三唑类抗真菌药 改变真菌细胞膜的通透性起到抑菌作用，具有更广谱的抗真菌活性和更小的毒性，已经取代了酮康唑等咪康唑类药，成为治疗IFI的首选药物。

3.1.3.1 氟康唑 其生物利用度高，半衰期长，水溶性好，被广泛用于多种真菌感染。近来报道治疗早产儿白色念珠菌全身感染，仍然疗效满意［17］。短程使用较少发生耐药。但光滑及克柔念珠菌对其天然耐药。用法用量:口服或静脉滴注，6～12 mg/（kg·d），每日1次。

3.1.3.2 伊曲康唑 治疗各种真菌所致的IFI，有较好的效果。使用注射剂14 d后序贯于口服液，可稳定维持有效治疗浓度。因在尿液及脑脊液中均无原形药，故不能用于尿路感染和颅内感染。它可引起轻度一过性的肝酶异常，积极保肝处理后多能恢复［18］。用法用量:静脉滴注，6 mg/（kg·d），每日2 次;口服，6～8 mg/（kg·d），每日2 次。

F&EI运用了大量的实验数据和实践结果，以被评价单元中的重要物质系数MF为基础，用一般工艺危险系数F1确定影响事故损害大小的主要因素，特殊工艺危险系数F2表示影响事故发生概率的主要因素。MF， F1， F2的乘积为火灾爆炸危险指数，用来确定事故的可能影响区域，估计所评价生产过程中发生事故可能造成的破坏；由MF和单元工艺危险系数F3=F1F2得出单元危险系数，从而计算评价单元基本最大可能财产损失，然后再对工程中拟采取的安全措施取补偿系数C，确定发生事故时实际最大可能财产损失和停产损失[10-11]。

3.1.3.3 伏立康唑 抗菌谱较氟康唑更广，抗菌效力更强:对念珠菌的抗菌活性比氟康唑高8～13倍［16］;对氟康唑耐药的菌株也有效;对难治的烟曲霉菌感染有效。用法用量:静脉滴注，4～6 mg/（kg·次），每12小时 1次。口服，＜40 kg，0.1 g，每12 小时1 次;＞40 kg，0.2 g，每12 小时1 次。

3.1.3.4 泊沙康唑 国外报道［19］，作为其他抗真菌药物治疗失败的补救措施，其用于难治性球孢子菌病及氟康唑无效的中枢神经系统球孢子菌感染，有明显效果;口服用法:50 mg/（kg·d）。

3.1.4 氟胞嘧啶 通过抑制真菌DNA合成酶的作用，而起到抑菌效果。氟胞嘧啶对念珠菌、隐球菌、地丝菌及部分曲霉菌等疗效良好，但其他致病性真菌大多数对其耐药，所以多与二性霉素B类或三唑类联合使用。口服用法:150 mg/（kg·d），3～4次/d。用药期间需定期检查血象和肝肾功能。

3.1.5 中医中药 如黄连、黄柏、大黄、大蒜等能有效抑制真菌孢子和菌丝的生长。中医辨证施治，对患者进行免疫调控、改善循环、调节内分泌和神经功能，增强体质，对治疗IFI起到积极辅助的作用。

3.1.6 其他药物 现代植物源抗真菌药的研发迅速，如菇类、香豆素类、黄酮类等，大蒜、肉桂、丁香、姜黄等的提取物已经用于临床，取得一定效果。随着生物化学、遗传学、分子生物学等学科的发展，抗真菌药物的研发一定会取得不断的进步。

3.2 儿童IFI的治疗策略

3.2.1 预防性治疗 由于儿童IFI早期诊断非常困难，而后果相当严重，所以临床上存在预防性治疗。对有IFI高危因素的，临床疑似但无相关证据时，可预防用药:三唑类或二性霉素B类或两种联用，1～2周或更长，以缓解或消除临床症状为目标。有人对极低出生体质量患儿预防性使用氟康唑的效果及安全性进行荟萃分析显示，可以明显降低患儿的真菌定植率和感染率，而无肝脏和胆红素代谢方面的不良反应［20］。但预防性治疗存在增加耐药性的风险。

3.2.2 经验性治疗 对于有IFI高危因素，影像学提示存在感染可能，但无感染的临床表现;临床拟诊，而无真菌学证据，均可以采用经验性治疗。根据分析真菌感染的部位、种属及患儿个体情况来选择用药，通常两种联用，如:二性霉素B脂质体加氟胞嘧啶或氟康唑或伊曲康唑，效果不好可换用伏立康唑或卡泊分净，2～4周。

3.2.3 目标性治疗 对于确诊患儿，针对病原学检查结果选择药物治疗，以控制并消除临床症状，彻底清除真菌病原，使患儿恢复健康。常用的方案有:念珠菌肺炎、败血症使用二性霉素B脂质体加氟胞嘧啶或酮康唑或氟康唑;曲霉菌肺炎使用二性霉素B脂质体加伊曲康唑;隐球菌脑膜炎使用二性霉素B脂质体加氟康唑［21］。另外也可选择伏立康唑、泊沙康唑及卡泊分净等。疗程4～8周或更长，有达到6个月之久，或者2～3次病原检查均阴性后巩固2周可停药。

3.3 儿童IFI的特殊治疗方法

3.3.1 局部治疗 真菌肺炎可用二性霉素B脂质体加氟美松雾化治疗;真菌脑膜脑炎可用二性霉素B脂质体加氟美松椎管内注射治疗;腹膜炎可用二性霉素B腹腔内冲洗治疗;泌尿系统感染可用二性霉素B脂质体灌洗等。局部治疗作为辅助治疗会使系统治疗获得更好的效果［22］。

3.3.2 外科治疗 对于真菌性肉芽肿、脓肿、脓胸、肺叶损害、骨髓炎、心内膜炎及心包炎等，药物治疗效果不好时，可以同时行外科手术清除病灶。

由于儿童IFI的病死率很高，所以临床儿科医师应提高对其的认识水平，做好医院内感染的预防工作，高度重视患儿的高危因素，尽早行影像学检查及快速、准确的实验室检测，以期做到早期诊断，早期治疗，挽救患者的生命。

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