肺栓塞的治疗进展——血管内介入治疗

刘汉书(综述)，张红雨(审校)

(天津医科大学宝坻临床学院心内科，天津301800)

肺动脉血栓栓塞症(肺栓塞)是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的循环障碍临床和病理综合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，但多与盆腔、下肢深静脉血栓形成有关，可见于多种原因引起的制动、骨折、手术后、外伤。深静脉血栓形成隐匿，肺通气灌注扫描可证实约40%合并无症状的肺栓塞，而多中心研究发现50%～70%的深静脉血栓形成，诊断检查还包括下肢静脉造影、血管超声、肺动脉造影［1，2］。Russo 等［3］在对 1995～ 2004 年的相关文献作系统评价后认为多排螺旋CT诊断肺栓塞的灵敏度和特异度分别为87%～94%和94%～100%，成为诊断肺栓塞的另一金标准。血栓的大小、形状数量及流入肺动脉的速度不同，临床表现多样。由于缺乏特异的症状体征，其误诊率、漏诊率、病死率较高，美国每年有新发肺栓塞者65万～73万人，其病死率仅次于肿瘤和心肌梗死［4］。国内资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管病的11%，肺栓塞占肺血管病的第一位，是第三位常见的心血管病［5］。

1 肺栓塞传统治疗

肺栓塞的传统治疗包括溶栓、抗凝、改善通气、降低肺动脉压及对症支持治疗。临床上一旦怀疑存在肺栓塞，需要静脉应用肝素，华法林通常与肝素同时使用或肝素使用不久再应用华法林。治疗持续时间应根据复发的可能性而定。溶栓治疗只用于存在血流动力学不稳定的大面积肺栓塞，有右心功能不全的肺栓塞也可应用［6，7］。但溶栓血管不能即刻再通且不能预测是否成功，禁忌证和并发症限制了溶栓的应用，出现循环障碍或再发肺栓塞是造成死亡的主要原因。外科手术治疗创伤大、风险大、选择性强。

2 肺栓塞介入治疗

肺栓塞的介入治疗是使急性肺栓塞患者迅速改善循环障碍的有效治疗方法［8］。随着介入器材和技术的发展，不同类型的导管应运而生，使介入治疗肺栓塞，特别是对术后发生的重症肺栓塞临床难以实施溶栓和抗凝治疗时，介入治疗已成为首选方法。其安全性、有效性及减少并发症方面呈现出广阔的应用前景。导管介入治疗的适应证:①急性大面积肺栓塞者;②血流动力学不稳者;③溶栓疗法失败或禁忌者;④经皮心肺支持禁忌或不能实施者;⑤开胸禁忌者或伴有极易脱落的下腔静脉血栓者。还要有训练有素的导管实施队伍，特别是对心源性休克或右心功能不全的患者介入治疗应为首选。肺栓塞的介入治疗主要包括导管局部溶栓术(导管内溶栓)、导管血栓吸取术、导丝导管碎栓术、局部机械消散术、球囊扩张碎栓术、球囊血管成型术及支架置入术、导管碎栓和局部溶栓的联合应用、腔静脉滤器置入术。

2．1 导管局部溶栓术 肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症，导管局部溶栓术是通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后导管尖端置于血栓处，将尿激酶、链激酶或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂直接注入血栓处，新鲜血栓在足量的溶栓剂作用下大约在30 min内溶解［8］。也有报道疗程较长的长血栓导管溶栓后，也能达到血管再通［9］。但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管有创操作，不如外周静脉给药方法简单。

2．2 导丝导管碎栓术 导管导丝碎栓是将堵塞肺动脉内的血栓破碎，使肺动脉再通。血栓破碎的小血栓游离到肺末梢，肺是血栓自身溶解能力较强的脏器，如果能够保留主肺动脉或肺动脉干的血液，末梢小血栓可自溶，使血管再通。导丝首选泥鳅导丝，前端角度小，柔软且支撑强度大，便于旋转、进退和深入到肺段动脉以下水平，且省时快捷、经济，适用于不同直径的肺动脉。血栓破碎时，不仅限于导丝，造影导管也可同时使用。Uflacker等［10］报道可用旋转猪尾导管进行碎栓，是由5F猪尾导管和可弯曲的6F鞘管组成，通过旋转导管的机械运动打碎血栓，但限于主肺动脉干等粗大的血管。Kucher［11］进行了一组体外实验，包括4种装置:猪尾导管、Clot Puster、Hycholyser导管以及改良的Hydrolyser导管，发现在肺栓塞的治疗中这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同其他三种装置比较相对费时，粉碎栓子的效果弱，且Miller积分下降也较少，认为在以上4种装置中Hydrolyser是最有希望的。“Clot Huster”Amplate取栓装置为8F导管，导管前端装有转速15 000 r/min的叶轮，空气滑轮机驱动，可将血栓粉碎成微粒。

2．3 导管血栓吸栓术 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓，适应证为肺动脉主干或主要分支大面积栓塞并存在溶栓和抗凝治疗禁忌。经溶栓或积极内科治疗无效，缺乏手术条件。肺动脉造影完成后，用8F的右冠状动脉导管置于肺动脉内的血栓部位，用10 mL注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从导管推出血栓，反复数十次才能完成。此方法特点是使用普通导管，方法简单，易于普及，不足之处是所需时间长，欧美国家使用的专用血栓抽吸装置，在导管前端产生极强的涡流效应，粉碎并将血栓带回管内，此方法可快速吸除血栓，但同时可吸出较多的血液。

2．4 球囊扩张粉碎及血管成型术 此方法一般用于急性或亚急性肺栓塞，血栓位于肺动脉段水平，当导丝碎栓困难时，选用与肺动脉直径相应的外周球囊导管。经球囊加压后的挤压作用使血栓碎解，易于吸栓或溶栓，导管导丝碎栓及球囊扩张碎栓后也可使用少量溶栓药物直接导管注入患侧肺动脉，使小血栓加快溶解。合并肺动脉狭窄者，球囊扩张血管成型术可使管腔扩大，单纯球囊扩张血管成型术难以维持血管的有效管径时多须行支架置入术。

2．5 局部机械消散术 局部血栓消散装是一种机械性血栓切除装置，利用高压气体再循环式装置使嵌于导管头端的刀片转速达100 000 r/min，刀片高速旋转产生的负压可将距导管头1．5 cm之内的血栓吸入并将血栓块碎解成10 μm的微粒。此种粒径的血栓微粒可顺利通过微循环，应用局部血栓消散装置进行肺动脉血栓切除术适用于致命性急性肺栓塞者、循环低血压者，不伴低血压的急性右心扩张者，有溶栓禁忌证者，该方法最适用于中心型栓子，对新鲜血栓疗效较好。Oasis导管系统利用头端产生的高速涡流击碎血栓并利用涡流产生的负压吸出碎解的血栓。

2．6 导管碎栓、局部溶栓、吸栓联合应用 Uflacker等［10］报道用旋转猪尾导管破碎巨大血栓的同时给予局部溶栓剂，48 h后肺动脉平均压明显下降，有效率为60%，病死率为20%。此外，还有一些介入治疗方法，如电解取栓术、负压吸引取栓术等，急性肺栓塞介入治疗安全性高、难度不大，是一种有效方法，有广阔的应用前景，但仍待进一步完善。特别是碎栓、吸栓的导管装置有待改进创新。

2．7 腔静脉滤器置入术 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安置滤器，可防止反复发生肺栓塞，有利于溶栓或抗凝治疗以及下肢血管手术［12］。安置腔静脉滤器适用于［13］:①下肢近端静脉内血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症，经充分抗凝仍再发静脉血栓反复发生肺栓塞。②伴血流动力学变化的大面积肺栓塞，下肢近端深静脉大块血栓溶栓治疗前或介入治疗前，伴有肺动脉高压的慢性反复性肺栓塞。③行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术前，高危患者骨科手术前。腔静脉滤器分临时性和永久性两种，临时性滤器主要用于:血栓切除术后;髂部外科手术前，尤其是髂骨骨折伴深静脉血栓形成者;大的外科手术前，估计需长期卧床的患者，尤其是老年患者;肿瘤患者，接受抗凝治疗可能有高发生率的出血并发症。腔静脉滤器的种类较多，根据造影结果和患者的具体情况选用。对于上肢深静脉血栓形成者还可先用上腔静脉滤器。滤器只是一种预防性机械滤过器，能截住血栓，对已形成的血栓没有治疗作用，所以放量后如没有禁忌证，应积极抗凝溶栓治疗［14］，可纠正高凝状态，减轻血栓症状，预防肺栓塞复发，置入后应长期服华法林，使国际标准化比值在2．0～3．0。

滤器置放后能有效预防血栓，但应注意并发症，如滤器错位、移位、倾斜、折断，血栓形成血栓脱落，腔静脉穿孔，如操作或选择不当会增加并发症机会。滤器置放首先要选择合理的置入路径，单侧下肢深静脉血栓形成选择健侧;双侧和单侧下肢静脉血栓形成者，如果下腔静脉内有血栓，则选择右颈静脉置入路径;当行股静脉径路放置滤器装置时，先行穿剌侧髂静脉造影，若发现髂静脉血栓延续到下腔静脉，则选右颈静脉途径，以防操作中血栓脱落。其次，滤器量入前，须行下腔静脉和肾静脉造影，测量下腔静脉直径，并标记双侧肾静脉开口与髂静脉分叉位置，做好标记，明确下腔静脉有无血栓变异，以防放置过程中血栓脱落及防上下腔静脉直径过宽或血管变异、弯曲导致滤器移位。最后，准确将滤器放量在肾静脉和与髂静脉分叉之间的下腔静脉内，否则可出现肾静脉血栓，一般主张置于肾静脉下约2 cm处，放置在肾静脉下1～1．5 cm 处为宜［15］。

正确选择滤器种类十分必要，滤器过小可移位，角度张开过大拦截栓子效率过低，如过大可增加下腔静脉张力，增加静脉壁穿孔机会，且张开不完全拦截栓子效率增加的同时，易致滤器血栓形成，下腔静脉阻塞概率增加［16］。Vena Tech和Trap Ease滤器为直柱形的支撑固定结构，无论是颈静脉、腹静脉都不易偏斜，而爪固定结构经腹静脉放量易偏斜［17，18］。滤器置入的并发症在滤器放量术中即可见到，如滤器捕获血栓块状物［19］，或在置放滤器几小时内取出滤器时发现滤器局部有血栓形成，且血栓不易被影像检查发现［14］。滤器本身的血栓脱落后也可能造成肺栓塞，滤器血栓应该是滤器放置后的最重要的并发症，所以对于生存较长的患者，由于永久性滤器可能存在远期并发症，更适合放置可回收滤器，其置入路径，视病情需要而定［20，21］。临时滤器具有量入和取出方便，能够捕获血栓和血栓性物质并予清除，无后遗症、费用低等优点，在选择时可优先考虑使用［22］。临时滤器在取出前，应作下肢静脉和下腔静脉造影复查，如发现有大血栓，则应从肘前静脉和颈内静脉置入永久性下腔静脉滤器［23］，同时取出临时性、可回收滤器。当回收前发现已拦截血栓或发生滤器血栓，要及时处理，行溶栓或取栓，避免回收过程中血栓脱落引起肺栓塞，随着下腔静脉滤器技术的不断改进，其临床应用逐渐增多，虽操作简单，近期疗效明显，可预防肺栓塞，但长期的放置的结果并不明确［24，25］，且滤器血栓形成后与复发的肺栓塞有关。据统计，置入滤器可使由下肢深静脉血栓脱落造成的肺栓塞发生率由60%～70%下降至0．9%～ 5%［26，27］。

3 结语

随着介入器材的不断改进及介入操纵技术水平的不断提高，介入治疗已成为肺栓塞的首选治疗方法，急症导管溶栓、碎栓、吸栓可极大降低肺栓塞患者的病死率，改善患者的愈后。同时，下腔静脉滤器置入后可同时进行取栓、碎栓、溶栓、外科手术等治疗，大大降低了手术的风险及肺栓塞的发生率，临时滤器及可回收滤器在预防肺栓塞中发挥着重要作用，具有广阔的发展前景。

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