疑病症的鉴别诊断模式

陈光敏

广东医学院附属医院心理科，广东省湛江市 524001

疑病症的诊断地位，在《中国精神疾病分类与诊断标准 CCMD－2－R》［1］中尚是神经症的一级亚型，在《中国精神障碍分类与诊断标准 CCMD－3》［2］中就降为神经症二级亚型而置于躯体形式障碍之下。这是人们对神经症、疑病症、躯体形式障碍等缺乏本质的认识所致。疑病症的诊断、鉴别诊断与在神经症中的地位是可以从根本上弄清楚并且条理化的，不过这需要新的理论与实践。现以神经症二重辨证施治的理论和实践为基础，结合CCMD－2－R的相关内容［1］来阐述疑病症的鉴别诊断模式。它也属神经症鉴别诊断模式体系之列［3］。

1 鉴别诊断模式

1.1 必备的组合症状方面

1.1.1 必备的组合症状依据。疑病症的主要症状（临床相），可分解为两部分，第一部分可称为神经症共性症状或核心症状部分，表现为思虑过度或伴关注过度；第二部分可称为个性部分或亚型特征部分，表现为通常所认为的疑病症的症状；两者缺一不可［4］。用数学方式表达：疑病症的必备组合症状＝神经症共同核心症状＋疑病症的症状。疑病症的症状，按CCMD－2－R的表达即 “本症的主要临床相是担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念。病人诉述躯体症状，反复就医。各种医学检查阴性和医生的解释不能打消病人的疑虑，病人常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或先占观念也属于本症。诊断标准一：符合神经症的诊标准。二：以疑病症状为主要临床相，表现为下述中的至少一项：（1）对身体健康或疾病过分担心，其严重程度与实际健康情况很不相称；（2）对通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释；（3）牢固的疑病观念，缺乏充分根据，但不是妄想。三：反复就医或反复要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释不能打消其疑虑。四：排除强迫症、抑郁症、偏抽性精神病等诊断，疑病症状仅限于惊恐发作［1］。当然，笔者对其中表述有理解上的出入，将于后面讲述。

1.1.2 凭必备的组合症状依据进行鉴别诊断。对于疑病症而言，共同核心症状＋疑病症症状，不可或缺，否则就不能诊断为疑病症。缺少第一部分症状作为核心基础的病人，就不能称为疑病症；其疑病症样症状只可称为某某疾病伴发的疑病症样综合征，可存在于许多疾病中，如躯体形式的自主神经功能紊乱、躯体化障碍、精神活性物质所致精神障碍、抑郁症、精神分裂症、更年期综合征等。至于缺少第二部分症状的病人，既然没有疑病症样症状，自然就不能诊断为疑病症。

1.2 病因方面

1.2.1 病因依据。以持久邪念为标志，且持久邪念在疑病症症状之前已渐形成，而后并存至当前。持久邪念以思虑过度或伴关注过度为核心，交织着思维、情感、注意、记忆、意志和性格六种因素［5］。

1.2.2 凭病因依据进行鉴别诊断。对于病情复杂的病人而言，从表面看似乎已经具备疑病症第一部分症状和第二部分症状，但如果思虑过度或伴关注过度不能形成病因持久邪念，那么就也不能诊断为疑病症，而应该下其他诊断。例如躯体化障碍，当继发一定的思虑或伴关注时就会出现类似于疑病症的组合症状：疑病症样综合征（以及躯体症状）＋（某些）思虑和或伴关注。这时如果单从症状组合的外观形式是难以看出两种疾病差别的，但从疑病症的病因上判断则一目了然。在疑病症中，思虑过度或伴关注过度先形成病因持久邪念，然后才引发疑病症症状；在躯体化障碍中，（某些）思虑和或伴关注却是随着疑病症样综合征（以及躯体症状）而出现或消亡，不具病因性质。

1.3 内在关系方面

1.3.1 内在关系依据。疑病症的持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系。在诸般关系中，最易觉察者为病因引发的正比消长关系。它表现为，病因的规模决定着病机和证候的规模；病因越复杂广泛，所启动的病机也越激烈，产生的证候也越多，反之则少［6］。

1.3.2 凭内在关系依据进行鉴别诊断。某些心理疾病发病有一定心因，病情的表现也有或类似于疑病症，但如果没有“持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系——病因引发的正比消长关系”，那么就不能诊断为疑病症。举例分析。许多心因性精神障碍、一些精神分裂症、癔症、抑郁症等，在疾病最早发生期往往有或者巧遇有精神刺激史，而被视为有一定的“心因”。其中有的还有一定的疑病症症状。但细心研究就会发现这些患者没有“持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系——病因引发的正比消长关系”，因此不能诊断为疑病症。但极少部分急性心因反应，症状较轻者承认“持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系——病因引发的正比消长关系”，因此在过了急性反应期后，达到疑病症条件的［7］，可修改诊断为疑病症。

1.4 病程方面

1.4.1 病程依据 CCMD－2－R和CCMD－3疑病症的诊断标准的病程均3个月［1，2］。

1.4.2 凭病程依据进行鉴别诊断 假如只有病程尚不够标准，可暂时诊断疑病症反应，到时再修改诊断。不过疾病是由其本质确定，时间长短只是外观，随着鉴别诊断水平的提高，今后的病程标准会极大的缩短。

1.5 严重程度方面

1.5.1 严重程度依据。社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

1.5.2 严重程度依据的鉴别诊断。如不达到严重程度者，则暂不做疑病症诊断。

1.6 排除症状方面

1.6.1 排除症状依据。疑病症病人除上述第一部分症状和第二部分症状外，不应持久具备如下症状：癔症性分离症状或转换症状，躁狂症状，重型抑郁症状（如：明显的精神运动性抑制、症状晨重夕轻、严重的内疚或自罪、不止一次自杀未遂），精神病性症状，自知力缺损，现实检验能力受损等。其道理是什么？一方面是此类症状已经超出疑病症等轻性精神障碍的范围，另一方面是若有这类症状，那么下面的“病因依据”和“内在关系依据”必有一种不成立而被鉴别出去。如是一过性的则可参照没有器质性病变基础方面具体分析。

1.6.2 凭排除症状依据进行鉴别诊断。病人如持久具备有“排除症状”，那么就表明其病情超出疑病症等轻度精神障碍范围，另外推究其表现特点规律也会同神经症有质的差异，所以不能诊断为疑病症，而应该下其他诊断。

1.7 没有器质性病变基础方面

1.7.1 没有器质性病变作基础依据。疑病症没有器质性病变作基础；或者说，疑病症不是由于器质性病变产生。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征［2］；同理，如果是体现为疑病症样症状的就称为疑病症样综合征，不能称为疑病症。

1.7.2 凭没有器质性病变作基础依据进行鉴别诊断。一般而言，在没有器质性病变的情况下，作出疑病症的诊断相对容易。不过，器质性病变之后发现疑病症样症状时，如何判断疑病症样综合征是器质性病变直接引起，或者是器质性病变本身并不引起疑病症样综合征而是人们由于思虑过度或伴关注过度而引起了疑病症？临床情况往往是错综复杂的，需要分析才能明白。疑病症没有器质性病变作基础，只是说明疑病症不是由于器质性病变直接导致；但是不等于疑病症病人不再有器质性病变，也不等于有过器质性病变病人就不再患疑病症。随着人体的生长、老化和经受某些因素的侵害，各种器质性病变往往与日俱增。在器质性病变的出现或治愈后也不意味着疑病症必定自动消亡，自此对疑病症的鉴别诊断更要区别对待细心分析了。有的病人在器质性病变的出现或治愈后，产生了许多新的精神心理问题，而疑病症原本的症状病因内在关系依据已经无法分辨，此时就不宜下疑病症诊断，而可诊断为“某某疾病伴发疑病症样综合征或某某疾病伴发精神障碍”。相反，有的病人在器质性病变的出现或治愈后，疑病症原本的症状病因内在关系依据仍然清晰可辨，而器质性病变与疑病症样症状没有直接关系，此时就宜保留疑病症的诊断。总的窍门是必须以疑病症“症状病因和内在系三方面”来判断：俱存则疑病症尚存，一废则疑病症已废。

2 讨论

2.1 对现行诊断与分类标准表述的异议 CCMD－2－R和CCMD－3对疑病症的表述基本是脉出国际疾病分类ICD－10，如CCMD－3言疑病症“是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症”［2］。这是三种标准开宗明义就分不清疑病症和躯体形式障碍的差别了。在临床上，疑病症和躯体形式障碍的亚型如躯体化障碍、躯体形式自主神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍等，都有明显的疑病症状，如果没有较好的理论和经验确实不易分清。但是它们确实在本质上不同，按神经症二重辨证施治的理解是疑病症由于持久邪念而引发，且持久邪念在疑病症症状之前已渐形成而后并存至当前并且决定着疑病症状的消长。在此，持久邪念就是“担心”（或伴有关注）患严重躯体疾病的持久性优势观念，其过程十分操劳痛苦，虽知错而难摆脱，但“相信”的成分不多。相反，在躯体形式障碍的亚型如躯体化障碍、躯体形式自主神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍等中，却是由于躯体的不适而有“相信”患严重躯体疾病的持久性优势观念，躯体的不适或舒服决定着“相信”的存在与否，而且这种“相信”不导致操劳不会引起明显的躯体的不适，另外“担心”的成分不多。它们的来龙去脉正好相反，只是由于总体外观太相似，所以这三种标准就把它们混在一起了。

2.2 神经症、疑病症和躯体形式障碍的关系位置综上所述，疑病症本质上属于神经症，应该作为神经症的一级亚型。躯体形式障碍同神经症有质的差异（尽管外表类似），应该从神经症中独立出去，且不应该包含疑病症。

［1］ 中华医学会精神科学会南京医科大学脑科医院编.中国精神疾病分类与诊断标准CCMD－2－R［S］.南京：东南大学出版社，1995：76－86.

［2］ 中华医学会精神科分会编.中国精神障碍分类与诊断标准CCMD－3［S］.济南：山东科学技术出版社，2001：103－115.

［3］ 陈光敏，林举达，林志雄，等.论神经症鉴别诊断模式〔J〕.临床心身疾病杂志，2009，15（5）：470－472.

［4］ 陈光敏，何荣昌，徐诚，等.神经症的共性〔J〕.国际中华神经精神医学杂志，2002，3（3）：239－240.

［5］ 陈光敏.神经症的证候和病因病机〔J〕.中国中医基础医学杂志，1999，5（9）：34－36.

［6］ 陈光敏，陈光风，陈可权，等.神经症的关系〔J〕.国际中华神经精神医学杂，2003，4（5）：375－376，363.

［7］ 陈光敏，何荣昌，陈育光，等.疑病症的理性诊断模式〔J〕.国际中华神经精神医学杂志，2003，4（1）：23－24.