抑郁障碍与不明原因胸痛关系的研究

吴文飞(综述)，吴 旻，黄林喜(审校)

(1．汕头大学医学院，广东汕头515041;2．汕头大学医学院第一附属医院心血管一病区，广东汕头515041)

胸痛是临床常见症状之一，引起胸痛的原因多种多样。但在临床工作中，医师常常较重视冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)引起的胸痛而忽略了其他原因胸痛，从而造成了一定的误诊，尤其是心理障碍或精神因素所致的胸痛。早在1991年Beimtan等［1］就报道仅在美国每年约有10万患者因胸痛遭受折磨，但其胸痛的原因却无任何证据表明与冠状动脉硬化或其他严重的心脏病有关［2］。另有研究表明，因胸痛而行冠状动脉造影的患者中50%以上冠状动脉造影检查是阴性［3，4］，而在临床上明确诊断为冠心病的患者中，有10%～30%的患者冠状动脉造影检查阴性［5］，这些患者大部分仍常年服用硝酸酯类药物，但其胸痛症状仍不能缓解，从而造成了患者精神紧张及抑郁情绪的产生，甚至导致医源性疾病。因此，精神障碍引起的胸痛更需要引起注意，而焦虑、抑郁是现今最为常见的心理、精神障碍表现。现将患者的心理行为变化与抑郁状态的关系予以综述。

1 心内科患者中常见的胸痛问题

胸痛是心血管疾病的常见症状之一，在人群中发生率约为 24%［6］，此症状占内科就诊原因的 12%［7］。

1．1 与疾病直接相关的胸痛发作 包括急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征。有研究发现，在冠状动脉造影阳性的48例患者中有精神障碍的占23．9%，有心理反应不良的占 21．7%［8］。而另一研究发现，在明确诊断为冠心病的18例患者中，这些患者心电图显示均有心肌缺血，且经测试发现均伴有焦虑症的表现，同时经抗缺血药物治疗后仍有9例无效，而在加用抗焦虑药物2周后，这9例患者的胸痛症状得到缓解［9］。

1．2 与社会心理因素和精神因素相关的胸痛发作

英国的一项研究显示因胸痛而诊断为急性心肌梗死的假阳性率为 6．6%，但假阴性率却上升11．8%［10］。而在美国，入住心脏病监护病房的胸痛患者，其假阳性率达30%［11］。从心理社会康复和生活质量角度发现，70%不明原因胸痛患者在冠状动脉确认无阻塞之后相当长的时间内，胸痛症状仍然持续存在，甚至加重［12］。Beitman 等［13］研究发现，44%的胸痛患者经冠状动脉造影确认无冠心病的情况下仍认为自己有心脏病，并持续服用治疗冠心病的药物，而50%的患者因胸痛明显影响日常工作生活，60%的患者因胸痛症状持续就诊，而对这一人群精神状态的随访表明，患者大部分存在有焦虑、抑郁及其他心理症状［14］。

1．3 需要精神科会诊的胸痛发作 部分患有焦虑或抑郁症的患者可表现为胸痛、心悸等症状，并常因心血管病的一些主诉症状而频繁就诊，经多次治疗后症状未见改善，频繁更换医师，更不易接受阴性的检查结果。因此，胸痛(躯体不适)有时是精神障碍的一种躯体表现。虽然躯体疾病与精神障碍有共聚性，但两者仍有区别，在明确诊断为冠心病的胸痛患者中精神障碍的发生率其实并不高，只有当症状活跃或出现功能障碍时，才出现精神状态的恶化，从而表现为焦虑或抑郁等。而对于原因不明的胸痛人群，并不存在严重的器质性病变，长期的生物学预后是较好的，即使合并存在一些心肌缺血、食管动力障碍及胃酸的异常等，但多数难以确定其病理特性。胸痛不仅是伤害信号，也有加重这种生理激活状态的作用。

2 抑郁障碍引起的胸痛

抑郁症是一种与情绪障碍有关的精神性疾病。抑郁症的核心症状是情感低落、兴趣和(或)愉快感缺乏及意志行为减退，即所谓的“三低”症状，除了这些心理症状，抑郁症患者也可有许多躯体症状，尤其是一些疼痛障碍，如头痛、胸痛、背痛、关节痛和肌肉痛等［15］。Cheung［16］报道，香港门诊抑郁症患者最常见的症状分别是疲乏(90%)和疼痛(89%)。临床采用标准化抑郁诊断量化表、Hamilton抑郁量化表及HAMD224抑郁量化表的评分来判断。贺建华等［17］研究了81例胸痛患者，约51．9%冠状动脉造影正常或接近正常，其抑郁的发生率却达到49．3%。杨利群等［18］调查了154例胸痛患者，59例伴随抑郁。抑郁引起胸痛的机制尚不明确，可能与内啡肽调节的变化及5-羟色胺受体水平的下调有关［19］。

2．1 抑郁障碍与胸痛的相关性 患有抑郁症的患者经常出现复杂的重叠的症状，包括情感和生理上的烦躁不安，其中生理上主要包括医学上难以解释的疼痛。起初的抑郁障碍表现是以生理的(躯体的)主诉而非心理的主诉为主。超过50%的抑郁患者仅有躯体主诉，而且至少60%的躯体主诉与疼痛相关，但抑郁症通常不能被临床医师认知，因此也得不到治疗，至少有75%的合并有抑郁症的普通门诊患者只以躯体不适就诊，几乎没有人把疼痛症状归咎于抑郁症或其他心理疾病。

2．2 抑郁障碍和胸痛的共同生物学特征 抑郁和胸痛之所以伴行是因为它们在发生和发展过程中有共同的生物学基础。研究证明，中枢疼痛调节系统可以下调或扩大外周传入的伤害性信号。5-羟色胺和去甲肾上腺素均被证实可以减弱外周疼痛信号。而抑郁本身使同一通路中的上述两种关键递质功能失调，所以这可以解释抑郁症患者经常会有疼痛症状。因此，缺少一种或两种神经递质都可以增加外周疼痛信号，而抗抑郁药物对疼痛的影响是通过增加这些神经递质发挥作用的。

3 表现为胸痛的心血管疾病合并抑郁障碍

3．1 冠心病合并抑郁障碍 由于心血管疾病特别是冠心病(如急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征等)对生命的严重威胁，患者患病后可能出现各种严重心理、生理应激反应，导致抑郁障碍的发生或复发。Glassman等［20］发现，16%～22%的患者在心肌梗死后出现重性抑郁症，而抑郁症的存在也显著增加了患者的短期及长期病死率。Carney等［21，22］研究发现，冠心病患者中17%存在重性抑郁症，而合并存在有抑郁症的冠心病患者12个月内发生心肌梗死或死亡的概率为其他没有合并抑郁症的冠心病患者的2倍。并发抑郁症也是使心血管疾病加重或迁延不愈的原因之一，对于合并有抑郁症的冠心病患者，要首先明确诊断。即使患者的主诉症状能用躯体疾病的诊断解释，但也不能作为排除精神障碍诊断的理由，其临床诊治的一般原则是只要患者在症状学上符合抑郁症的诊断标准，不管他是否合并躯体器质性疾病，均应给出抑郁症的诊断。有研究指出，当心血管疾病合并抑郁障碍同时发生的时，心内科医师常倾向于仅诊断和治疗器质性心脏疾病而忽视了抑郁症的治疗［23，24］。事实上两者都应同时治疗，这样才能提高临床疗效。冠心病是一种心身疾病，近年来有关冠心病患者的心理行为变化及抑郁症对冠心病发生、发展的影响越来越受到医学界的重视。冠心病和抑郁症之间的关系比较复杂，确切关系尚未明确，两者可能是相互影响和互相促进的，即长期患有冠心病的患者可能促进抑郁症的产生，其合并抑郁症的发生率比正常人高，而长期合并有抑郁症的患者可能导致冠心病的产生，或加重冠心病的病情，即抑郁症导致患者发生冠心病的风险增加并参与冠心病的进展。现有的研究结果提示，与正常人群相比，抑郁症患者更容易合并冠心病，且合并冠心病后患者心源性死亡的风险增加［25］。一项由国际30个健康机构共同完成的大型研究显示，在控制了年龄、吸烟等冠心病传统危险因素后，伴有抑郁症或有抑郁症状的人群的冠心病发病率较对照组增加了约3倍［26］。李喆等［27］发现抑郁患者的贝克抑郁量表评分与冠心病心力衰竭患者的远期病死率呈正相关，即抑郁症状越严重，贝克抑郁量表评分越高，后者可独立导致心力衰竭患者病死率增高。抑郁症还影响冠心病患者的治疗效果，降低患者的生活质量。冠心病患者合并抑郁症时，常遭受不良生活事件、缺乏社会支持、社会存在感减弱等而发生一些心理、生理的负性改变，包括消极、失眠、兴趣和快感缺失、食欲下降、便秘等，并且对医嘱和治疗的依从性差［28］。此外，抑郁症患者常不能较好地遵循医嘱，如改善饮食习惯、增加运动、戒烟等建议［29］，导致临床上对这类患者的治疗不能取得预期效果，进而降低了患者的生活质量，使患者的社会功能进一步遭到损害，同时造成患者反复住院及住院时间延长，增加社会经济负担。

3．2 心脏神经官能症与抑郁症 在心内科日常就诊患者中，常会遇到这样一些患者，主诉胸闷、心慌、胸痛，自认为患了“心脏病”，忧心忡忡地前来就治。但患者经检查后，心电图、心肌酶谱、心脏B超、X线胸片、运动平板、胃镜、钡餐、冠状动脉造影等检查结果均正常。这并非是器质性心脏病，而是一种以心血管症状为主的功能性障碍，心内科医师常将之诊断为“心脏神经官能症”。心脏神经官能症是以心血管、呼吸和神经系统症状为主要表现的临床综合征，临床和病理方面大多均无器质性病变，本症也称为神经性血循衰弱症、DaCosta综合征等。患者神经类型常为弱型，较易出现抑郁和焦虑症状，特别在精神上受到刺激或工作较紧张时，往往因自己难于适应而导致发病或使症状加重。其症状表现多种多样，最常见的自觉症状是心悸、呼吸不畅、心前区疼痛等，还伴有情绪低落、容易激动、全身乏力、失眠、多汗、发抖、眩晕、多梦等。当各项相关检查均已排除器质性心脏病的可能时，很多医师会误诊为心脏神经官能症，但由于心脏神经官能症患者常伴有典型的抑郁、焦虑症状，医师们可能忽略了患者可能合并了抑郁障碍，当其严重程度符合抑郁症的诊断标准时，应及时使用抗抑郁药物及相应的心理治疗。

4 结语

目前心理疾病引起的胸痛存在患病率高而发现率低的问题，主要由于临床医师对这类病因重视不够。目前，大量研究表明抑郁障碍在心血管疾病中的伴发率非常高［30］，因此心血管疾病患者的心理行为变化及抑郁情绪障碍状态得到了广泛的关注和重视。抑郁与焦虑被认为是冠心病2年内发生心血管事件的预测因子，抑郁与增加病死率密切相关［31］。虽然不明原因胸痛常与抑郁障碍有关，但国内外关于抑郁与胸痛的研究绝大多数局限于其与心血管疾病的关系上，尚没有关于抑郁与不明原因胸痛的关系及其相关机制的研究。

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