腰椎结核手术治疗并发症的临床分析

马 俊

（青海大学附属医院 脊柱外科，青海 西宁810000）

本文通过对我院进行腰椎结核手术治疗患者的临床资料进行分析，探讨腰椎结核手术并发症的治疗与防范。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年6月—2009年5月，在我院进行治疗的具有手术指征的腰椎结核患者78例，其中男性57例，女性21例。患者年龄18～63岁，平均（37.6±2.5）岁。78例患者的脊柱结核病例中，椎体存在明显破坏的患者18例，脊髓前方造成压迫的患者21例，脊柱存在稳定性破坏的患者11例，合并脊柱后凸畸形的患者14例。

1.2 临床症状

患者的就诊症状主要为脊柱疼痛并伴有结核中毒的临床症状，也存在由于脊髓受压而产生的大小便障碍。患者病灶的疼痛时间为1周至3年，平均疼痛时间13.1个月。患者中32位是初次就诊，尚未进行抗痨治疗；21位患者有既往结核病史；11例患者有间歇性跛行，能够行走的距离为20～130m，行走的时间为2～10min。患者中，单发椎间隙42例，所占比例为53.85%；在两个或三个椎间隙发生的患者为36例，所占比例为46.15%。所有患者均存在一定的腰背疼痛、僵硬、盗汗、低热、体重减轻等症状，下肢疼痛的患者为18例，窦道形成患者12例，大便困难并会阴麻木患者9例；腰椎生理性前凸消失或后凸患者13例；患者血沉为25～122mm／h，平均血沉65mm／h。

1.3 治疗方法

患者在住院后均进行血沉检查，血沉较快的患者行抗结核的药物治疗3～4周，血沉下降在40mm／h以下时，进行血常规复查贫血情况改善、肝肾功能大致正常时，再进行手术治疗，本次临床研究中有6例患者由于急性脊髓损伤症状的发生进行抗结核治疗，2周后进行手术治疗。手术方法：患者取侧卧位，麻醉方式为全麻。后正中切口做显露。第一个步骤为显露脊椎的后方结构，包括下位脊椎横突的基底部。用一特殊的直径3.2mm的钻头以摆动钻方式准备螺钉通道。用钻头导向器控制好方向，以便使3.2mm钻头能通过棘突基底进入椎板，再透过关节突从横突基底部附近穿出。为避免切口过长或过多牵拉软组织，可预先将钻头及其导向器从另一个小切口内放入。在L5～S1水平，可将螺钉从棘突基底拧入并从骶骨翼穿出。对螺钉通道的长度进行测量，并用4.5mm丝锥对螺钉通道的起始部分进行攻丝。只有在关节显著硬化时才需进行穿透关节突的攻丝，然后拧入适宜长度的4.5mm皮质骨螺钉。拧入螺钉之后，对脊椎后部结构，包括关节的后半部进行仔细地去皮质并植上松质骨。术后10～14d拆线，术后3个月后能以支具进行坐起或下地。进行常规三联抗结核化疗并保持9个月以上，每3个月定期进行血常规复查、血沉、X线、CT与肝肾功能检查［1］。

2 结果

术后患者胸背部位的疼痛症状与结核中毒的症状均逐渐消失，术后随访4个月至3年，平均随访时间为15个月，患者脊髓神经的症状均没有加重。术后复查X线显示患者椎体序列与高度恢复情况良好，内固定位置较好，随访期内患者复发为4例，复发率为5.13%，症状表现为胸腰部的疼痛再次出现，皮下出现积脓，切口位置部分裂开且有溢脓形成，在常规抗结核治疗继续并经引流局部换药处理后，全部痊愈。有1例患者伤口换药时间较长，达6个月。2例患者螺钉切割椎体并进入椎间隙，均为老年患者，年龄为61和63岁，术后随访18个月和23个月时发现，由于没有相应症状，未作具体处理。

3 讨论

3.1 术中并发症

（1）胸膜破裂。胸椎、胸腰段结核前路手术时，常要求胸膜外和腹膜外操作。由于脊柱结核常由肺结核通过血液播散而引起，且椎体结核常在腰大肌两旁形成脓肿，因此，胸腰椎与周围组织粘连比较严重，在开胸、拔山肋骨时或胸膜外操作，在分离胸膜时，常容易将胸膜损伤。肋骨远端的骨尖刺破胸膜的机会也不少，手术拉钩使用不当也可以将胸膜撕裂，胸腰段手术胸膜损伤多发生在第12肋骨远端，内外弓形韧带和脊柱之间的三角形区域，为胸膜折返部，在剥离胸膜显露病灶及病灶清除时，很容易撕破胸膜［2］。

（2）腹膜破裂。腹膜破裂多发生在腰椎结核应用倒“八”字切口或胸腰段脊柱结核胸腹联合切口的病例，弓形线以下，进入到半月线以内，因该处腹直肌没有后鞘，容易撕破腹膜而进入腹腔。后腹膜和腰大肌粘连在一起，在剥离时也易撕破腹膜。二次手术或长期混合感染者，腹膜和周围组织紧密粘连，或呈瘢痕化，腹膜剥离十分困难，常可发生多处腹膜破裂甚至肠管破裂。

（3）大血管损伤。脊柱及周围组织结构均为血运丰富的组织，各节段都有较大的血管穿行。血管损伤后可造成大出血、休克、重要器官供血障碍，甚至导致死亡。因此，大血管损伤是脊柱结核手术中最严重的并发症之一，特别是腰骶椎结核手术，更容易损伤大血管。

3.2 植骨并发症

（1）植骨块吸收、脱落。植骨块脱出的发生率为1%～13%，颈椎结核前路病灶清除、植骨融合后，植骨块脱出经常发生，常因为植骨块过小或太薄易断裂而造成植骨块向前脱出可引起吞咽困难、气管受压；向后脱出可引起脊髓损伤，造成不全瘫甚至全瘫［3］。

（2）假关节形成。文献报道颈前路减压植骨融合术假关节形成率高达26%，多节段融合时更高。Phillips等对48例术后假关节形成患者进行分析，发现（平均5.1年）33%的患者无症状，多节段颈椎前路减压植骨融合后假关节形成占82%，14例通过前路翻修融合得以治愈，6例行二次后路融合手术［4］。有人报告22例2个水平椎间盘切除及大块骨移植融合的患者中，假关节形成发生率为5%。

4 结语

腰椎结核患者进行抗结核治疗时，能够选择行前路病灶清除并进行植骨内固定手术，但手术治疗存在并发症，必须严格了解手术的适应证，在手术操作中应对解剖结构熟悉，手术操作仔细并提高手术技巧，将病灶彻底清除，同时处理好围手术期的工作，进行术中与术后并发症的积极处理与预防，提高手术质量。

［1］李伟，潘显明，权毅，等.腰椎结核手术治疗并发症的分析［J］.西南军医，2010，12（4）：676－677.

［2］张冬梅.胸腰椎结核术后早期并发症的预防及护理［J］.右江医学，2009，37（6）：759－760.

［3］焦春莲，鲁秀平，李卫平.胸腰椎结核前路手术相关并发症及其护理［J］.护士进修杂志，2009（15）：1491－1492.

［4］洪凤兰，李杰.腰椎结核术后并发症的护理［J］.中华中西医学杂志，2007，5（11）：95－96.