慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病的临床特征、诊断及治疗

中国医科大学附属第一医院神经内科(110001) 张 爽 何志义

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)是一种累及运动和感觉,可不对称或对称,近端及远端均可受累的病情进展超过 2个月的脱髓鞘性多发性神经病[1]。CIDP的临床表现与急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病(AIDP、GBS)相似,免疫治疗有效,提示该病有免疫介导的发病机制,与周围神经抗原的细胞免疫反应及体液免疫反应相关。许多对 CIDP大样本的研究及诊断标准的相继提出,提高了对 CIDP的认识,指导了诊断与治疗。

1 CIDP的临床特点

1.1 发病概况 中国 CIDP诊疗指南已对 CIDP的临床表现进行了概括。一项对 380例中国地区 CIDP患者的临床特征分析提出了国内 CIDP的临床特征：CIDP发病以中青年男性多见,多潜隐起病,缓慢进展,病程从 2个月至 20年,少数患者有感冒发热、肺炎、腹痛及腹泻等前驱感染症状。首发症状以运动与感觉障碍合并出现最为多见,受累部位以双下肢远端最多见,其次为远近端均等受累,绝大多数呈对称性受累。首发症状与症状高峰出现间隔时间为1.5～60.0个月,多数报道集中在 2～24个月。发病高峰期症状以双下肢为主的四肢乏力多见,肌力多在Ⅱ级以上。感觉障碍以末梢型最多,深感觉障碍伴共济失调也并不少见。脑神经可累及动眼神经、面神经、三叉神经、舌咽迷走神经,以面神经受累最多,其次为舌咽神经.自主神经受累较常见,可表现为排尿障碍、双下肢浮肿、足部皮肤潮红、干燥脱屑、色素沉着等。呼吸肌较少被累及,双下肢轻-中度肌肉萎缩多见。罕见症状包括眼震,与高颅压相关的视乳头水肿、细微震颤等[2]。

1.2 CIDP临床变异型 过去的几十年里,许多研究在 CIDP变异型的临床及电生理特性方面进行了描述,这些变异型都与局灶性节段性脱髓鞘有关,但对治疗反应却不同,表明他们有不同的病理生理机制。

1.2.1 远端获得性脱髓鞘性对称性神经病(DADS)这类患者病程通常是缓慢进展的,感觉神经纤维粗大,运动功能相对保存,患者有典型的感觉性共济失调。DADS患者常出现有抗 MAG抗体的 IgM单克隆丙种球蛋白病,远端传导加剧减慢是这类神经病变的电生理特点。重要的是要排除这些患者是否有骨髓增生性疾病。对这种变异型的认识很重要,因为对治疗的反应与 CIDP不同[1]。

1.2.2 多灶性运动神经病(MMN) MMN的患者存在单神经支配区的肢体无力,而没有感觉的症状。电生理特征是持续性的运动传导阻滞,但是甚至在运动传导阻滞的部位也无感觉的症状。有些不同于常规的患者,可能无法在常规的电生理检测中查出传导阻滞。一定比例的患者可查到 GM 1抗体,但这对诊断来说不是必须的。MMN很容易与运动神经元病相混淆,因为都缺少感觉系统的表现,但经过仔细的临床检查可以发现,MMN是累及单神经支配区的而不是节段性分布的,需注意这两种疾病的鉴别。需注意识别 MMN,因为对免疫治疗反应较好[1]。

1.2.3 多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病Lewis-Sumner syndrome综合征 这类患者在局部单神经分布区出现肢体无力及感觉麻木,这与脱髓鞘传导阻滞有关。这类变异型的患者对治疗的反应近似于 CIDP的患者,所以对于是否同属于 CIDP还是一类单独的病理生理类型存在争议[1]。

1.3 CIDP的常见合并症 有文献报道 25%患者存在并发疾病。其中淋巴瘤和糖尿病是最常见的。其它还有丙型肝炎、莱姆病、艾滋病、疱疹病毒感染、实体肿瘤、狼疮、干燥综合征、Churg-Strauss syndrome及中枢神经系统脱髓鞘,当患者合并这些疾病时治疗方案会有变化,需注意识别[3]。

2 CIDP的诊断

CIDP为可治性疾病,但无论是激素还是免疫治疗都会有一定的副作用,因此明确的诊断很重要,诊断首先要根据患者的临床表现,象电生理、脑脊液检查及神经活检也很重要。还有研究发现,超声及抗BC抗体等检查对 CIDP的诊断也有所帮助。

2.1 诊断与鉴别诊断

2.1.1 诊断 CIDP的诊断目前仍为排除性诊断。符合以下条件可考虑本病：1)症状进展超过 8周,慢性进展或缓解复发。2)临床表现为不同程度的肢体无力,多数呈对称性,少数呈非对称性(如MADSAM),近端和远端均可累及,四肢腱发射减低或消失,伴有深浅感觉异常。3)脑脊液蛋白-分离。4)电生理检查提示,周围神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散。5)除外其他原因引起的周围神经病。6)糖皮质激素治疗有效[4]。

2.1.2 鉴别 1)POEMS综合征：表现为多发性周围神经病(髓鞘脱失为主)、脏器肿大(肝脾淋巴结)、内分泌异常(糖尿病、甲减)、M蛋白(通为常 IgG型,λ轻链增多)和皮肤改变(肤色变深),需通过全身多系统检查方可鉴别。2)MMN：是一种仅累及运动的不对称的 CADP。成年男性多见,发病初期为不对称的上肢远端无力,逐渐累积上肢近端和下肢,也可下肢起病。受累肌肉分布呈现多数单神经病的特点。神经电生理检查示多灶性分布的运动传导阻滞。MMN与典型的 CIDP不难鉴别,但与 MADSAM很相似,两者的鉴别点在于：前者无感觉障碍,血清中可检出 IgM型抗神经节苷脂 GM 1抗体,静注免疫球蛋白或环磷酰胺治疗有效,而糖皮质激素无效;后者伴感觉障碍,血清中无 IgM型抗神经节苷脂 GM 1抗体,糖皮质激素有效。3)癌性周围神经病(副肿瘤综合征)：由于癌症引起的非转移性周围神经损害。周围神经受损可先于癌症出现,也可同步或后继出现。多见于中老年,病程呈进行性发展,免疫治疗效果差。主要通过对癌症的全面检查得以确诊和鉴别。4)MGUS伴周围神经病：CADP可见于原因不明的 MGUS,最多见的是 IgM型,与经典型 CIDP不同的是。MGUS伴发的周围神经病感觉症状重于运动症状,远端受累更明显,约 50%抗髓鞘相关蛋白 MAG抗体阳性。该病对免疫抑制剂或免疫调节剂治疗反应差,但可能对利妥昔单抗有效。偶尔IgG型或 IgA型 MGUS亦可伴发 CADP,其临床和电生理特点与 CIDP相似。免疫固定电泳发现,M蛋白是诊断 MGUS伴发周围神经病的关键。5)Refsum病：是因植烷酸氧化酶缺乏引起的植烷酸沉积而导致的遗传性运动感觉性周围神经病,可发生在青少年或成人,主要表现为周围神经病、共济失调、耳聋、视网膜色素变性及鱼鳞皮肤等。脑脊液蛋白明显升高,易误诊为 CIDP。血浆植烷酸明显升高可诊断该病[4]。

CIDP还需与各种原因引起的慢性多发性周围神经病,如代谢性、药物性、中毒性、结缔组织病等引起的周围神经病鉴别,在青少年发生者还需与各种遗传性脱髓鞘性周围神经病,如腓骨肌萎缩症等鉴别。

2.2 诊断方法

2.2.1 电生理检查 是很重要的诊断工具,运动神经传导测定提示周围神经存在脱髓鞘性病变,通常选择一侧的正中神经、尺神经、胫神经和腓总神经进行测定。一份对 19例典型 CIDP患者的研究显示,较对照组,CIDP患者前臂可发现明显的正中神经传导阻滞,正中神经及腓神经的感觉神经动作电位持续时间明显比对照组长,正中神经及腓神经的感觉神经传导速度明显减慢。其中前两项对于脱髓鞘的诊断更有意义[5]。

2.2.2 脑脊液检查 典型的脑脊液改变是蛋白含量增加,细胞数正常或仅有轻度升高,即蛋白-细胞分离现象,如果白细胞升高,应考虑是否有 HIV感染。如果是在病程的早期进行脑脊液分析,可能无法看到蛋白水平的升高[1]。

2.2.3 神经活检 目前神经活检在 CIDP诊断中的作用在不断下降,一些研究显示,CIDP与轴索神经病患者的神经病理组织学并没有显著的不同。当临床症状不典型,诊断不清时可考虑神经活检。一个对 18例 CIDP患者进行神经活检的研究显示,脱髓鞘为主 5例,有髓神经纤维不同程度减少,主要出现薄髓鞘的有髓神经纤维;轴索损害为主共 8例,表现为有髓神经纤维数目不同程度减少,有髓神经纤维wallerian变性明显;混合性损害共 3例出现有髓神经纤维减少,髓鞘和轴索损害的程度类似,可见有髓神经纤维的 wallerian变性和再生簇[6]。

2.2.4 超声 超声现已用于可视化周围神经病变。有研究应用超声测量了 190例受试者的正中神经及尺神经的横截面积,包括 100位神经病变患者和 90例对照组。研究发现,健康的成人及儿童横截面积随身高的增长而增加。对于 CMT-1A及 CIDP患者常可在手臂和前臂的整个检查过程中见到神经的增粗。研究发现,随着 CIDP病程的进展,神经规模指数也随着增加。超声有助于对脱髓鞘神经病变的识别[7]。

2.2.5 抗 BC(Anti-alpha B-crystallin)免疫反应 BC是一种小热休克蛋白,见于各种炎症和脱髓鞘损伤引起的细胞应激免疫抗原的表达。研究发现,脑脊液中 BC-IgG的水平及 BC-IgG在脑脊液和血清中含量的比值在 GBS及 CIDP的患者中是升高的。脑脊液中 BC-IgG的水平有助于 CIDP与其他非炎症性神经病相鉴别[8]。

3 CIDP的治疗

CIDP是可治性疾病,多数患者经过免疫治疗可使病情得到缓解。免疫治疗包括皮质类固醇(激素)、静注免疫球蛋白(IVIG)、血浆置换及口服免疫抑制药物。及时有效的治疗很重要,因为持续的脱髓鞘可以继发轴索变性,导致永久性残疾。CIDP治疗的重点是应用最合适的剂量达到最大治疗效果,并引起最少的不良反应。

上述 3个疗法研究证明是有效的,但是否一个疗效优于其他仍不清楚。通常临床上先行皮质激素治疗,因其简便经济,且有大量临床研究证明是有效的。一般 66%会对其中一种治疗有反应。

3.1 糖皮质激素 有随机对照研究初始使用强的松120mg,隔日 1次,逐渐减量至 12周后停止,研究显示 86%的患者有效。还有的使用强的松每天60mg,超过6周后减少至 10mg。亦有使用高剂量地塞米松,每 28天使用 1次,每次连续 4天,每天40mg,持续 6个月,70%的患者有效,并显示出较少的不良反应。但是需要注意的是对于某些特殊类型CIDP,如纯运动型 CIDP及 MMN,激素可能会加重肢体无力的表现[1]。

3.2 IVIG 已有 7个对照试验,涉及 287例患者来证明 IVIG对 CIDP是有效的。对于接受 IVIG的患者,有 0～3%患血栓的风险,如中风、心肌梗死及肺栓塞。有研究显示,IVIG会加重肾脏负担,已患肾脏疾病、糖尿病、败血症,同时使用肾毒性药物,年龄超过 65岁的患者已被确定为发展肾毒性的危险因素,因此 IVIG前检查肾功很必要[1]。

3.3 血浆置换 不是指短期的血浆置换,而是对于一些反复复发的患者采取的长期血浆置换。对 82例患者进行了研究,血浆置换的患者最初每周 2次,共 3周。然后,将治疗间隔逐渐延长,每 1周 1次,共 4周,然后每 2周 1次,疗程 4周。最后每月维持治疗。每次血浆置换的量大约 50mg/kg。研究表明,长期血浆置换可达到稳定和持久的临床缓解。也有关于血浆置换不良事件的报道,包括气胸、血管穿孔、低血压、电解质失衡、低蛋白血症、感染和血栓形成[9]。

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