残角子宫妊娠3例临床分析

辽宁省铁岭市清河区医院妇产科(112003) 周 静

笔者于近几年内共收治残角子宫妊娠 3例,均经手术治疗而愈。现报告如下。

1 病历摘要

例 1 26岁,因停经 13周,腹痛 1.5小时伴晕厥入院。平素月经规律,经型 6天/30天,末次月经2000年 9月 11日。停经 47天出现恶心、呕吐等早孕反应,自测尿早孕阳性,未行超声检查。查体：血压 75/45mmHg。脉搏 110次 /分。中度贫血貌。全腹压痛、反跳痛、移动性浊音阳性。妇科检查：子宫右上方可触及一包块 6cm×5cm×5cm,与子宫相连,触压疼痛明显,阴道后穹窿穿刺抽出不凝血5m L。考虑为输卵管妊娠破裂而急诊剖腹探查,术中见右侧残角子宫妊娠破裂,胎儿长约 6.5cm位于腹腔内,胎盘滞留于残角子宫内,腹腔内出血约1500mL。行残角子宫及患侧输卵管切除术。术后 7天治愈出院。

例 2 30岁,因停经 16周,腹痛 3天,加剧 1天伴头晕入院。平素月经规律,经型 4～5天/26～32天,末次月经 2008年 6月 10日。停经后无明显早孕反应。停经 42天在当地卫生院化验尿早孕阳性,超声检查子宫内未见妊娠囊,此后未再复查。入院查体：血压 60/40mmHg,明显贫血貌。腹部膨隆,全腹压痛、反跳痛,以下腹部为主,轻度肌紧张,移动性浊音阳性。妇科检查：子宫与孕周相符,胎心率 160次/分,腹穿及后穹窿穿刺抽出不凝血。考虑异位妊娠破裂,急诊剖腹探查,术中见腹腔内出血约2000mL,左侧子宫残角妊娠破裂,胎儿约 8cm在腹腔内,胎盘悬挂于残角子宫破口处。行残角子宫及同侧输卵管切除。术后 9天治愈出院。

例 3 35岁,因停经 50天,避孕失败要求人工流产而入院。平素月经规律,14岁初潮,经期 4～5天 /28天,末次月经 2009年 11月 1日,经量及行经天数同前。入院 1周前自测尿早孕试验阳性,并有恶心、呕吐等反应。既往有痛经史 20年。10年前剖宫产史。查体：生命体征正常,无贫血貌。下腹部耻骨联合上有一横行长约 10cm陈旧手术切口瘢痕。腹无压痛,肝脾无肿大,无移动性浊音。妇科检查：宫颈光滑,轻度紫蓝着色。子宫前位,大小正常,无触压痛。双侧附件区未触及包块及压痛;子宫右侧可触及一包块,略小于子宫,与左侧子宫似不相连,活动度好。当时怀疑子宫残角妊娠。再次彩超探查：正常子宫右侧确有一小子宫,宫腔见内膜线,隐约可见一小胎芽,双附件区、双肾等正常。血HCG：5600U/L。诊断为子宫残角妊娠。入院第 2日在全麻下行腹腔镜探查术。术中见子宫前位,宫体 6cm×5cm×5cm,子宫右侧可见一残角子宫,大小 4cm×4cm×3cm,与左侧宫腔无通道,双侧输卵管、卵巢正常。切开残角子宫见内有胚囊,用勺钳完整取出,切除残角子宫及同侧输卵管。术后 3天出院。病理回报：残角子宫妊娠。随访 1年,痛经症状未再出现。

2 讨 论

残角子宫属于先天性子宫畸形,发生率低,可同时并存泌尿系统畸形[1]。残角子宫妊娠更为罕见,各家时有报道[1-2]。一般认为,在胚胎发育过程中,一侧副中肾管发育正常,另一侧发育不全即形成残角子宫,其肌层、内膜等发育均不良,可有肌层或纤维带与正常子宫相连。根据残角子宫有无内膜腔,将之分为无内膜残角子宫和有内膜残角子宫,后者又分为内膜相通型即与对侧子宫相通和内膜不通型即与对侧宫腔不通。有的学者提出,有一种无宫腔的残角子宫类型,此对于临床意义不大[1,5]。多数学者认为,残角子宫可由两种方式受孕：一种方式为精子经对侧输卵管游走至患侧输卵管内,与卵子结合后进入残角子宫;另一种方式为受精卵经对侧输卵管游走至患侧输卵管,进入残角子宫着床发育。一旦残角子宫妊娠,因其未发育正常的子宫壁肌层薄弱,多于 14～20周时破裂,造成内出血而危及孕妇生命,临床上多因此于剖腹探查时发现残角子宫的存在。偶有妊娠至足月者,分娩前可出现宫缩,因其不可能经阴道分娩,故胎儿多于临产后死亡。术前确诊者较少[2-5]。残角子宫内膜有功能,可发生周期性脱落又无法排出,从而导致痛经。继发异位妊娠、痛经、异常宫旁包块是残角子宫的主要临床表现。诊断残角子宫需超声[3]。内诊检查有发现本病的可能,关键在于要对本病有足够的认识。例 3有剖宫产史,术中可能因妊娠子宫体大,探查不细而未能发现残角子宫;再次入院即通过内诊检查考虑到残角子宫的诊断。人工流产后尿 HCG仍阳性,应想到异位妊娠的可能,而残角子宫妊娠便是其一。确诊残角子宫妊娠应尽早手术治疗,以免发生破裂。急诊情况以剖腹探查术为首选;非急诊状态下,如条件具备亦可应用腹腔镜手术[4-5]。手术切除残角子宫及同侧输卵管为宜。极少情况下为活胎,应尽早行剖宫产并处理残角子宫,即避免了残角子宫破裂,保全了胎儿又解决了痛经问题[1-2,4-5]。

总之,残角子宫虽是罕见的先天性畸形,但是残角子宫妊娠多数于孕早期发生子宫破裂。对此,我们应予足够重视,及早诊断并果断采取手术治疗,可望减少残角子宫妊娠漏诊率。

[1] 曹泽毅 .中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,1999：1309

[2] 郭芝平,姜春杰,孙建丽.残角子宫妊娠误诊 6例分析[J].齐鲁医学杂志,2002,17(1)：63

[3] 黄帆.早期宫角妊娠及误诊的超声诊断分析[J].天津医药,2002,30(4)：245

[4] 李秋萍,关锦图,李光仪.腹腔镜手术治疗出血休克型宫外孕50例临床分析[J].中国内镜杂志,2003,9(10)：85

[5] 史红 .残角子宫 4例分析[J].现代妇产科进展,2000,9(3)：228