影响偏瘫功能恢复的常见误区及对策

冯俊芳，贺宝玲，刘 雪

(1.延安大学附属医院;2.延安市人民医院，陕西 延安 716000)

脑血管意外引起的以偏瘫为主的肢体功能损害，是导致患者日常生活活动能力(activities 0f daiyliving，ADL)障碍的主要原因，临床上对急性期患者往往只重视降颅压、血压以及对症治疗而忽视了康复的早期介入和正确指导。另外，还有不少患者急于恢复功能而自己进行非正规康复锻炼，使得患者在恢复过程中，不知不觉地形成了各种异常运动模式，直接影响肢体功能康复程度及患者的生活质量。以下是一些常见的康复误区:

1 早期长时间仰卧位

该卧姿极易受颈紧张性反射和迷路反射的影响，诱发异常的反射活动，并易强化上肢屈肌，下肢伸肌痉挛模式的形成，增加肩胛部、骶尾部、足跟、外踝等处发生压疮及患肩关节半脱位的危险性，因此，应做为在变换体位时过渡性短时使用。正确卧姿首选忠侧卧位;即患肩前伸，避免受压和后缩，肘伸展;前臂旋后，手指张开，掌心向上;健腿屈曲向前置于体前支撑枕上，患腿在后，伸髋屈膝，踝关节尽量保持90°，该卧姿有利于患肢的伸展和抑制痉挛的发生。因患侧肢体受压增加对患侧的知觉刺激输入，并使整个患侧被拉长，从而减轻痉挛，同时也不影响健侧手的自由活动。次选健侧卧位;即在患者胸前放一枕头，使患肩前伸，肘伸展，腕、指关节伸展放枕头上，不能垂腕，大拇指与其余四指用布卷或纸卷隔开以防拇指内收;患髋自然屈曲放在身前另一支撑枕头上，踝关节尽量保持90°，注意足不能内翻悬在枕头边缘，健侧自然放置。每1～2 h变换一次体位，因为经常变换体位，可使肢体的伸肌和屈肌张力达到平衡，更好地预防痉挛模式的出现，预防皮肤受压的发生。但无论哪种卧位，均应使患侧上肢处于伸展位，同时注意保护患侧肩胛骨，防止肩关节半脱位。简易的方法就是把患肢上举过头或腋下垫枕(仰卧位时至少肩外展30°～45°侧卧位时肩屈曲90°)。对下肢注意纠正髋关节旋转，可在髋关节外侧垫一软枕，以使患足保持中立位。防止患足下垂，可在足底垫物以使患足踝关节尽量保持90°，这将直接影响到患者日后的步行能力及步态。

2 长时间的肢体制动

在临床中，患者大多数为中老年人，患病时，发病急，家属、患者多注重抢救及对症治疗，绝对卧床休息，特别是生命体征平稳后，仍忽视肌力训练、关节活动度训练。长时间的制动可引起(1)关节挛缩:长时间制动使肌纤维中的胶原数目和交联增加，胶原致密，肌腹缩短，关节的活动减少而致关节挛缩。(2)肌肉萎缩及无力:有研究表明，即使是健康人，在完全卧床休息的情况下，肌力每周减少10～15%，静卧3～5周，肌力即可减少一半，制动4周使肌肉容积减少69%。发现组织化学有琥珀酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶等氧化酶减少;肌酸和糖元等的储备减少，最大耗氧量降低，细胞内水含量减少而细胞外水含量增加。这些变化导致运动时对氧的耐受力减低，乳酸堆积。此外，成纤维细胞生长因子和表皮生长因子的变化或肌膜结合部位的减少，均可导致肌肉萎缩和肌耐力减退。股四头肌，背伸肌特别容易受侵犯。(3)异位骨化:异位骨化指在通常无骨的部位形成骨组织，多见于软组织中。异位骨化引起的疼痛和活动受限，严重者可使关节强直。(4)骨质疏松:长期制动由于缺乏肌腱牵拉和重力负荷作用于骨质以及内分泌和代谢的变化，使骨骼的成骨细胞生成作用停滞，但破骨细胞的作用仍在进行，骨质的钙和羟脯氨酸排泄增加，骨质破坏，导致骨质疏松。表现为骨骼疼痛，易受伤。正确的方法是在生命体征稳定，神经学缺陷不再发展后48 h开始介入康复训练。早期康复的目的是预防并发症和继发性损害，并为下一步功能训练做准备［1］。

3 床上半坐位

由于该坐位难以使患者的躯干直立，多数情况下容易出现躯干后仰(成半卧位)重心后移，极易助长躯干的屈曲并激化下肢伸肌痉挛，因此，原则上不主张采用，如因吃饭、喝水等不得已采用，必须用大枕垫于背后，保持躯干直立，使髋关节屈曲90°，将双上肢置于小桌上，防止躯干后仰。

4 日常生活全由他人照料

临床上，大多数患者的日常生活全由他人照料。因为此病多数为急性发病，患者瞬间由正常人变为瘫痪者，起居生活完全由他人照料至生命体征稳定后仍然如此，致使患者的日常生活活动能力急剧下降，依赖心理日益严重，失去信心，放弃训练或不能主动积极地配合训练。康复本身是一项极为艰苦的治疗，是对患者的意志和毅力的考验，如果患者缺乏主动性而拒绝康复训练，不但影响疗效，更增加患者对训练的厌恶感，久而久之形成恶性循环。为此，我们鼓励患者尽可能地早期开始自我生活料理，如吃饭、穿衣、洗脸、刷牙等，增强患者对疾病康复的信心，提高训练的主动性。

5 过早下床行走

此类现象常见于中青年患者，因为对康复的渴望，患者往往擅自加快康复，把能够行走认为是康复的标志，忽视站立位的训练和肌力的训练，由家属扶着或两个人左右架着走路，甚至爬楼梯，结果虽然能“走”了，但出现“挎篮手，划圈腿”，行走时患肩下沉，骨盆上抬，膝反张，重心偏移，这种步态一旦固定生成，很难纠正，即使经过正规康复训练后能在跑台上正确行走，但一旦遇过马路或快步行走时极易诱发出来(紧张状态下)。只有具备了行走的三个基本条件(站位三级平衡;主动屈髋、屈膝、踝背伸;患者可支撑3/4以上体重或肌力3级以上)［2］，并在康复师的正确指导下，才可以下床行走。同时应继续加强对股四头肌，腘绳肌及小腿三头肌，胫前肌的训练，防止出现膝屈曲、膝过伸、足下垂等不良步态。

康复医学是一门需要与其他学科密切合作的新型学科，在基层及各地综合医院，不但患者及家属对此比较陌生，相当一部分其他学科的医学工作者，也不甚重视，致使在患者生命体征平稳的情况下，不能尽早地介入正确地综合的康复训练。有资料显示:脑血管意外致残率高达86.5%［3］，是临床上最常见的导致偏瘫的原因，而早期、正确的康复介入可明显降低疾病的致残率并缩短康复时间。

6 对患者家属的健康教育指导

偏瘫患者的康复是一项艰苦、相对长期的工作，不仅是康复技师，康复护士的工作，也需要患者家属积极的支持、参与和配合，特别是在中、后期康复过程中。有专家指出:

回归家庭、社区的患者仍需要大量的维持性训练，否则可能使已取得的疗效减退。因此在住院期间给患者康复的同时应根据患者的病情对其家属进行有针对性地康复知识教育，提高家属的康复护理技能，才能确保患者出院后康复训练得以延续，保证患者的生活质量。

［1］徐燕，庹焱．康复护理高级教程［M］.第二军医大学出版社，2006:309－310.

［2］方定华，陈小梅，李漪，脑血管病临床与康复［M］.上海:上海科学技术文献出版社，2001:74.

［3］候晓敏，韦向军，恢复期脑血管病的家庭治疗及护理体会［J］.苏州医学院学报，2000，20(8):776 －777.