临床医学专业本科生临床思维能力培养的探讨*

王国民，周 红，王 萍

(1.咸宁学院 临床医学院，湖北 咸宁 437100;2.咸宁学院 附属二医院，湖北 咸宁 437100)

临床医学专业本科生临床思维能力培养的探讨*

王国民1，周 红2，王 萍2

(1.咸宁学院 临床医学院，湖北 咸宁 437100;2.咸宁学院 附属二医院，湖北 咸宁 437100)

临床医学专业本科生在大四期间经过系统专业理论知识学习同时在临床上经历16次临床见习。临床见习是培养医学生临床思维能力的初始阶段和重要阶段。临床思维能力是指把专业理论知识与临床实际相结合，融会贯通，综合应用的过程［1］。为了培养医学生创新能力和临床思维能力，我们对2003级临床医学专业本科学生在内科学见习中培养临床思维能力进行了探讨，我们探索出一种实用性强的思维程序，收到良好的效果。

大学生;临床思维;临床见习;内科学;培养

临床见习是医学生接触临床的起点，是从医学理论学习过渡到临床实践的桥梁［2］，是培养医学生临床思维能力的初始阶段和重要阶段。临床思维是指临床医生(医学生)在诊治疾病的过程中，运用广阔的基础知识，以病人为中心通过充分的沟通与交流，进行详细的病史采集、系统而规范的体格检查和必要的实验室检查，取得有关疾病的感性资料(病例资料)，结合自己的专业理论知识与经验，进行分析综合、判断推理，从而达到正确诊治的逻辑思维过程［2］。高等医学院校要保证教育质量，使毕业生胜任新时代所要求的医师职责，至关重要的是提高见习学生的临床思维能力。

一、培养学生临床思维能力重要性及传统的临床见习不足和缺陷

1.高等医学院校的临床理论教学是按教材章节系统地教授学生已知疾病的临床表现，容易造就学生单一的纵向思维方式［3］。而临床医生的工作则是根据患者临床特征进行分析诊断疾病的过程。疾病的临床表现错综复杂，许多疾病的发生发展没有理论上的典型过程，相同的临床症状和体征可能是不同疾病的表现，而不同的临床症状和体征可能是同一种疾病的临床表现。怎样运用所学理论知识去分析复杂的症状、体征从而得出正确诊断，这就需要具有横向联系的临床思维方式。在传统的临床教学中带教教师培养学生素质、创新能力和临床思维能力的意识不强，从问病史、查体、辅助检查及其结果、诊断与鉴别诊断、治疗方案的制订等方面进行全程讲解。临床实践教学变成专业理论课教学的复述，学生没有时间和机会进行临床实践、独立思考、开拓思路，加之学生缺乏对创新能力和临床思维能力的重要性认识，致使学生不知怎样扩展思维，不知怎样从复杂的临床表现中去分析、推理、归纳、判断疾病。临床动手能力和临床思维能力不高，医学教育质量难以保证。

2.高等医学教育由“精英教育”走向“大众化教育”，招生规模与临床实践教学资源紧张之间矛盾在我们医学院非常突出。我们临床医学院由于缺少自己的三优附属医院，临床实践教学只能在教学医院进行，招生规模扩大后临床实践教学需要教学医院医生帮助专职带教教师才能完成。然而教学医院医生们职责是做好临床医疗工作，教学工作量、带教质量与他们晋级、评优和报酬无必然联系，加之学校扩大招生规模重新建设新校区后金费紧张，给予他们带教费甚少。尤其是随着医疗体制改革对医院的冲击、医患关系敏感化和医学服务模式的转变，医院和各临床科室实行经济承包责任制，注重经济效益是第一位的，强调以病人为中心，给病人以选择医院、选择医生的权利;加之病人自我保护意识和法律意识明显增强，致使医院带教医生限制医学生临床见习，对临床实践教学不够重视，缺乏积极性，在医疗工作繁忙时被动地应付临床教学［4］。

基于上述诸多原因我校医学生临床思维能力不高，必须尝试新的临床教学方法来提高医学生临床思维能力。

二、方法

1.学生临床思维能力培养方法:带教教师在教学前预先熟悉科室住院病人病情，选择有代表性、有特点、从简单到复杂、从复杂到疑难的示教病案，作为学生临床思维能力培养的讨论病案。教师预先准备好将所要提出的问题及其答案和病案相关图片，为教学之用。医学生上午在医院临床见习时按事先分组(每组3－5人，共4－5组)让每组学生跟随一个管床医师进行临床查房，做详细病史资料采集，学习系统而规范的体格检查，查看辅助检查结果，分析病情，进行诊断和鉴别诊断，制订治疗方案等。每次查完房后，带教教师指定每组选择一个在理论课已学习的有代表性、有特点的典型病例，并且收集、整理该病例资料作为下午课堂发言材料。下午在学校多媒体实验室做病案讨论时，让每组选派一名代表介绍本组事先整理好的病例资料，然后教师以案例背景为基础以多媒体形式向学生逐层展示已整理好的该病例病史资料、体格检查资料、实验室检查结果。带教教师向学生展示完病案资料后按先后顺序逐层提出诸如(1)“该案例的临床特点和实验检查结果?”，(2)“假如你是一名医生急诊收治该病人，结合现有病史、体征及实验室检查结果，你考虑哪些疾病?还要考虑哪些疾病?哪种疾病应作为第一诊断?为什么?(3)该病例的确切诊断是什么?诊断依据是什么?假若诊断依据不充分还需要做哪些实验室检查及影像学检查来支持你的诊断?”(4)“该病例的治疗原则是什么?怎样制定治疗方案?”等临床问题。由教师引导，让每一个问题都得到学生们“头脑风暴”［5］式充分讨论，并请每组推荐学生发表自己的看法，其他学生补充。教师对学生们的讨论、总结予补充肯定后，针对学生们在讨论中提出的相关疾病进行鉴别，并对学生们提出的各种问题进行解答，其后公布答案，最后教师对整个案例进行小结，并向学生们展示临床思维基础流程路线［6］:(1)询问病史(主诉、症状、诊治经过、过去史、疫区接触史和月经生育史)、做体格检查，也就是对患者病史资料和发病后临床表现，做详细地收集。(2)整理病例资料:即对所获得的病人临床资料，进行归纳、分析，总结其临床特点。(3)扩展思维:根据患者临床特点，要考虑哪些疾病?这些疾病中的哪些症状与该病案的临床特点相符合?要求学生们充分利用所学过的医学知识去独立思考。并要求学生们必要时课后查阅文献资料，去了解和发现那些少见的、罕见的或未知的疾病。(4)分析、鉴别:针对上述所涉及的疾病，再进一步分析每种疾病的特点，并与病案的临床特点进行对比，找出每种疾病与病案资料的相同点和不同点。(5)确定初步诊断:通过上述分析，筛选出与病案资料特点最吻合的疾病为初步诊断，并寻找诊断依据。找出病案中还需要完善的内容，进行补充。还需做什么实验室及辅助检查来进一步确定或排除所诊断的疾病。(6)根据诊断制定完善治疗方案，要对患者治疗结果进行随访，以利于修改、完善治疗方案。通过教师对临床思维流程路线详细讲解，在学生们头脑中留下深刻印象，然后按照流程路线的指引，由学生们自己进行分析不同类型的案例。学生们经过临床思维能力培养，体会到临床思维方法中的规律和最基本技能。

2.研究学生临床思维能力培养效果的方法:我们把经过临床思维能力培养的03级在校学生作为试验组，把未经过临床思维能力培养01、02级学生作为对照组。向试验组923名在校学生和对照组已在6家教学医院工作的我校毕业生发放调查问卷，学生调查问卷内容:“你认为在见习期间有无必要进行临床思维能力培养?你是否对见习期间临床思维培训感到满意?通过见习期间进行临床思维能力培训，你是否增强了对临床思维基本方法的认识?经过6个月的临床实习，你在6个月的临床实习中是否用过临床思维基本流程路线?效果如何?”等问题。收回试验组学生调查问卷923份，收回对照组学生调查问卷112份。向实习医院带教教师发放调查问卷，带教教师调查问卷内容:“你认为我校学生专业理论知识扎实吗?体格检查做得怎样?体检是否规范?基本操作技术是否娴熟?临床思维能力如何?”等问题，收回实习医院带教教师调查问卷325份。向用人单位发放调查问卷，调查问卷内容:“贵单位对我校毕业生工作能力是否满意?诊断和治疗常见病和多发病的能力怎样?”等问题，收回用人单位调查问卷70份。我们将这些调查问卷反馈回校的信息进行汇总，对调查问卷反馈信息和学生在校考试成绩做对比研究，观察学生临床思维能力培训效果。毕业生执业医师首次考试成绩根据《医师资格考试医学综合笔试学科成绩分析报告》由国家医学考试中心提供，学生考研信息、在校考试成绩分别由临床医学院学工科和教务科提供。

3.统计分析:统计所有计数资料采用X2检验。

三、结果

1.临床医学专业试验组学生在见习结束后和临床实习工作6个月后，学生对在见习期间进行临床思维能力培训“无记名评估”结果如下:(见表1)。

表1 学生调查问卷统计表

2.实习医院教师和用人单位对实习学生学习和毕业生工作评价结果如下:(见表2)。

表2 教师和用人单位调查问卷统计表

3.学生在校期间体检和基本操作技术考试成绩、内科病例分析成绩、内科学理论考试与内科学毕业考试等的首次成绩，研究生考试和执业医师考试等成绩，结果见表3。

表3 学生实践与理论考试成绩统计表

四、讨论

高校基本职能是培养人才，培养人才的主要途径是教学。本科临床医学专业教育的目标是培养具备初步临床能力、终身学习能力的应用型人才。学生专业理论课学到知识是系统的、纵向联系的，医学生通过专业理论课学习后对人体各系统疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗的认识是一种被动的死记硬背。而临床病人是一个有可能患各种疾病的个体，他首先提供给医生的信息是病人诉说的症状，其次是医生给病人体格检查所得到的体征，最后辅助检查取得的结果。同一症状或症状症候群可以同时涉及人体几个系统，甚至在几十种疾病中出现，同一体征也可在多种疾病中出现，一些辅助检查结果判断必须结合病人临床表现才能正确。医学生在临床上一旦接待现实病人，要对疾病做出快速、准确的诊断，有很多困难。主要是由于他们知识面窄，不知道怎样去扩展，往往先入为主，对患者所患常见疾病考虑简单，考虑问题不全面等等［7］。对临床医学生来说，至关重要的是正确的思维方法，临床思维流程路线具有实用性、知识性、灵活性、针对性、启发性、调动性等特点，能引导学生对病人复杂的临床表现利用分析、推理、归纳、判断等思维方法，横向、纵向交叉联系逐层地拓展学生们的视野。

从表1看出试验组学生临床思维认识增强，临床思维应用效果(P＜0.05)。均从临床思维力培训中受益，均认为有必要在见习期间进行临床思维能力培养，均对临床思维培训表示满意。从表2看出学生们临床思维能力和诊治常见病、多发病能力强(P＜0.05)。用人单位对我校毕业生满意，尤其是对2008届毕业生满意(P＜0.05)。从表3看出学生们内科病例分析考试、内科学理论考试和内科学毕业考试试验组与对照组比较有明显提高(P＜0.05)。执业医师考试通过率试验组27%比对照组25%高。但通过率两组比较无统计学意义(P＞0.05)，这可能与2009年考试难度加大，让考生通过人数减少有关。试验组与对照组考研通过率分别是11.7%和13.2%，试验组略低于对照组(P＞0.05)，这可能与扩大招生规模后学生质量下降有关。从表2和表3看出学生们经过临床思维能力培养后专业理论知识扎实(P＜0.05)说明临床思维能力培养可加深、巩固学生们专业理论知识。

对学生进行临床思维能力培养取得以上成绩说明:我校通过在见习期间对医学生进行临床思维能力培养，通过多媒体技术对临床真实案例进行讨论，配合整套临床思考问题，逐层进行讨论，按照临床思维流程路线，让学生们充分讨论和教师的详细解答，培养了学生清晰思维路线和依据基础模式的思维方法，学生在临床工作中就知道对病人诸多临床表现怎样通过收集病案资料、归纳分析，综合做出初步诊断，怎样进一步检查寻找证据，正确诊断病情，在实习工作中对此不断强化，达到熟能生巧的灵活应用，不断创新的目的。这样学生们在临床工作中就会少走弯路，减少误诊及漏诊的发生。学生们在医学院学习和今后临床工作中临床思维路线都适用，能使自己胜任医师职责，在日新月异的医学进步环境中保持自己医学业务水平的持续更新。我们对学生进行临床思维能力培养效果提示在市场经济体制下医院各临床科室实行经济承包责任制，尽管教学医院强调经济效益和临床医生医疗工作繁忙，但只要改革传统的临床实践教学模式，减少非常见病、多发病的理论教学，增加临床实践教学，改变临床教学方法适应新形势和新的医疗体制，医学生临床思维能力的培养一定能够很好地实现;这也提示这套临床思维能力培养方法值得在医学生见习和实习期间推广。

［1］陈文格，潘祥.诊断学(第6版)［M］.北京:人民卫生出版社，2003.531.

［2］赖文玉，苏浩彬，薛红漫，等.谈儿科见习教学中临床思维能力的培养［J］.中山大学学报论丛，2007，27(1):73.

［3］刘小云，韩则政，刘惠玲，等.见习教学要促进学生三个转变［J］.中国高等医学教育，2000，(2):26.

［4］邓卫红，唐伟，于淑梅，等.临床医学专业见习内容及方法的改革［J］.医学教育探索，2007，6(7):640 ～641.

［5］张栩，李玉芳，马丽娜，等.临床教学中医学生实习前的临床思维强化训练［J］.宁夏医科大学学报，2009，31(1):140.

［6］张栩，马丽娜，丁向舂，等.以案例为基础讨论式教学法在传染病见中的应用［J］.宁夏医学院学报，2004，26(2):153～154.

［7］袁园，陈鑫，医学生诊断思维的缺陷及对策［J］.医学教学探索，2007，6(2):629 ～630.

G642.0

A

1006－5342(2011)09－0180－03

2011－06－09