血清新喋呤对急性胰腺炎诊断及判断预后的价值

张丽华 王丽芳 张朋伟 张起鹏

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床上常见病和多发病，临床表现差异极大，轻症与重症的治疗及预后截然不同。特别是重症AP患者的病死率在20% ～30%以上［1］，而早期预测和正确评估AP的严重程度，把握其进展趋势，在临床工作中显得尤为重要。新喋呤是反映体内淋巴细胞-巨噬细胞轴所介导的细胞免疫状态的重要标志物之一，其临床意义日益受到人们的关注。有资料证实，炎症性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤及器官移植患者血清或尿液中新喋呤含量均明显升高［2］。我们既往的研究发现，AP对循环新喋呤的持续产生有显著影响，动态观察新喋呤变化将有助于监测重症急性胰腺炎的发生、发展过程［3］。本研究通过对68例AP患者血清中新喋呤水平检测，结合临床病情变化，以探讨其对AP的诊断、严重程度及其预后判断的价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2006年4月至2008年8月在河北医科大学第二医院急诊科、消化内科病房住院的AP患者68例，其中男36例，女32例;年龄19～69岁，平均年龄(36±14)岁。发病24 h内入院者49例，24～72 h内入院者19例。AP的诊断标准符合2003年全国胰腺会议确定的急性胰腺炎诊疗指南［4］。轻症急性胰腺炎(moderate acute pancreatitis，MAP)37例，重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)31例，合并有并发症的SAP患者11例。正常对照组20例，均来自健康体检者。其中男12例，女8例;平均年龄(34±4)岁。此外，参照Goris等［5］提出的计分方法对SAP并发MODS者进行评分，包括肺脏、心脏、肝脏、肾脏、血液、胃肠道、脑等器官，其中0分表示无功能障碍，1分表示有轻度或中度功能障碍，2分表示严重功能障碍，累积计分0～14分。将SAP组31例患者按是否并发MODS分为2组。

1．2 检测方法 患者分别于入院后第1、3、7和14天抽取空腹外周静脉血2 ml，而对照组于清晨一次性抽取空腹外周静脉血2 ml。血液标本离心后收集血清，新喋呤采用德国IBL公司生产的酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒测定，检测范围至111 nmol/L，该方法检测下限为0．7 nmol/L。操作严格按照试剂盒说明书进行。同时，监测患者生命体征、血气、血常规及反映肝、肾、心等器官功能损害的生化指标改变。

1．3统计学分析应用SPSS 11．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 3组血清新喋呤变化比较 正常对照组血清中新喋呤水平为(6．1±1．8)nmol/L。有49例 AP患者24 h内入院，新喋呤高峰值出现在住院第3天，而剩余19例AP患者发病后24～72 h内入院患者，新喋呤于入院后第1天最高。37例轻症AP患者新喋呤在入院第7天开始下降，14 d后恢复正常;而31例SAP患者新喋呤下降缓慢。重症组发病后各时间点血清新喋呤均值高于轻症组(P＜0．05)。入院第1天，无论轻症组还是重症组，血清新喋呤水平均显著高于对照组(P＜0．05)。见表1。

表1 AP患者和健康人血清中新喋呤浓度变化

2．2 SAP合并MODS患者血清新喋呤水平的改变 31例SAP患者按是否并发MODS进行对比分析，可见MODS组发病第1天起血清新喋呤含量持续并显著升高(P＜0．05)，而非MODS组升高幅度明显低于MODS组(P ＜0．05)，入院后第14天趋于正常对照范围(P ＞0．05)。见表2。

表2 SAP并发MODS与非MODS患者血清新喋呤水平比较

2．3 新喋呤水平与MODS积分值相关分析 11例SAP并发MODS患者中，出现2、3、4和6个脏器衰竭者分别为4例、4例、2例和1例，平均积分值为(4．5±2．8)分。相关分析结果显示，入院后第 3天(r=0．823，P ＜0．01)、第 7天(r=0．547，P ＜0．05)MODS患者血清新喋呤水平与MODS积分值呈显著正相关，但其他时相点相关不明显(P＞0．05)。

3 讨论

AP是一个多因素、多环节共同作用引起的全身炎性反应综合征，由于缺乏有效的生物学指标，致使临床上不能及时、有效地判断AP的病情发展。虽然临床上使用血、尿淀粉酶来判断AP的发作变化，但不能有效地估价疾病的预后发展。近年研究表明，SAP的发生和发展是机体全身炎性反应不断加剧、持续恶化，与代偿性抗炎性反应之间平衡破坏及免疫机能紊乱的结果，这一过程持续发展将最终导致 MODS的发生［5］。MODS是当今ICU首要死亡病因(50% ～80%)。目前的研究认为，早期识别与诊断是防治MODS的关键，寻求反映该综合征病理过程的有效预警指标和监测方法无疑具有重要临床意义。新喋呤作为一种综合反映体内细胞免疫和炎性反应程度的新标志物，具有稳定性好、持续时间长、不易失活或降解等优点，它克服了某些炎性介质稳定性差、特异性不强和容易受干扰的缺陷［2，6］。因此，探讨AP新喋呤的变化规律及其与致死性并发症的关系，可能为其病程监测提供新的方法和手段。

本组临床观察结果显示，AP病程第1天新喋呤明显升高，其高峰值出现在发病后第3天，以后逐渐下降。根据患者病情程度分类可见，轻症组新喋呤水平呈现一过性上升，其变化幅度及持续时间显著低于重症组。上述结果表明，AP可导致循环新喋呤水平明显升高，且与病情程度存在一定相关性。这与我们前期的观察及文献报道基本相符［3］。一般认为，感染或急性损伤后多种因素均可影响机体淋巴细胞-巨噬细胞轴，使之产生γ-干扰素等细胞因子，进而激活单核-巨噬细胞系统，引起新喋呤的持续产生［2］。有人曾比较感染患者中性粒细胞-弹性蛋白酶、C-反应蛋白和新喋呤等指标的变化情况，结果发现以新喋呤的升高更为持久和明显，且与脓毒症等并发症密切相关［7］。值得注意的是，本组资料中重症组新喋呤升高幅度尤为显著，这对于辅助评估患者的疾病的严重程度可能具有一定临床价值。

进一步分析可见，SAP并发MODS者血清新喋呤水平发病1～14 d显著高于非MODS者，其改变与MODS积分值呈正相关关系。这初步说明，循环新喋呤的持续升高与SAP并发MODS的发生、发展密切相关，动态观察其变化可能有助于MODS病理过程及器官损害程度的监测。研究表明，SAP并发MODS发病的本质是全身性炎性反应失控和机体免疫机能紊乱，而体内淋巴细胞-巨噬细胞轴和血管内皮细胞是参与该病理过程的重要系统，因此新喋呤作为综合反映上述主要免疫炎性细胞群激活程度的稳定标志物可能为MODS的诊断提供新的手段［8，9］。

上述结果均表明了发病早期新喋呤就明显升高，且升高的幅度与AP的严重程度及预后呈正相关，也充分提示了新喋呤可以作为SAP的早期诊断指标。利用新喋呤在AP的诊断中的优势及其动态测定有助于判断AP病情严重程度、并发症的发生及其预后，简单实用，是临床工作中对AP诊治的一个重要指标。

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3 张丽华，王丽芳，张朋伟，等．血清新喋呤对急性胰腺炎的诊断及预后判断的价值．河北医药，2010，32:872-873．

4 王兴鹏，许国铭，袁耀宗，等．中国急性胰腺炎诊治指南(草案)．中华消化杂志，2004，24:190-192．

5 Goris RJ，te Boekhorst TP，Nuytinck JK，et al．Multiple organ failure:generalized autodestructive inflammation?Arch Surg，1985，120:1109-1115．

6 吴叶，姚咏明．创伤后新喋呤改变的意义及其机理．国外医学创伤与外科基本问题分册，1998，19:7-10．

7 Kellermann W，Frentzel-Beyme R，Welte M，et al．Phospholipase A inacute lung injury after trauma and sepsis:its relation to the inflammatory mediators PMN-elastase，C3a，and neopterin．Klin Wochenschr，1989，67:190-195．

8 姚咏明，陈劲松，于燕，等．新喋呤测定在烧伤后多器官功能障碍综合征早期诊断中的意义．中华医学杂志，2000，80:199-200．

9 Delogu G，Casula MA，Mancini P，et al．Serum neopterin and soluble interleukin-2 receptor for prediction of a shock state in gram-negative sepsis．J Crit Care，1995，10:64-71．