运用循证教学模式对实习生临床理论、技能及行为的影响

闫振成,赵志钢,何洪波,倪银星,陈 静,李英莎,胡勤锦,祝之明

(第三军医大学大坪医院高血压内分泌科,重庆400042)

运用循证教学模式对实习生临床理论、技能及行为的影响

闫振成,赵志钢,何洪波,倪银星,陈 静,李英莎,胡勤锦,祝之明

(第三军医大学大坪医院高血压内分泌科,重庆400042)

循证医学(evidence-based medicine,EBM)教学的目的不仅是提高学生 EBM相关知识的水平,转变态度观念,掌握EBM的方法和技能,更重要的是使学生能应用EBM于临床实践中,提高临床决策水平,最终使患者受益[1-2]。内分泌代谢病学科是专科特色较强的一门学科,是目前 EBM研究最多的学科之一。以往应用常规教学方法,实习生学习的积极性和兴趣较低,知识掌握和动手能力差。有研究显示,在临床见习中引入EBM教学,有利于提高学生的学习兴趣和积极性,获取EBM证据的能力,提高了教学效果。本研究通过运用循证教学理念指导学生进行临床实习教学,以期探讨其对学生学习行为、临床实践能力的影响。

1 方 法

对2009～2010年临床实习生进行随机分组的对照研究。根据临床实习生轮转安排,采用随机数字法按实习轮次进行随机分组。常规教学组(n=40)沿用现有临床实习带教模式;循证教学组(n=38)在每一轮实习的第1天首先进行 EBM理论的教学,以后每周下午3次循证教学,提出在内分泌科临床实习中的要求和准备工作,然后将实习学生分入每一个临床教学小组中分管临床患者,根据自己分管的临床患者的病史、体格检查和辅助检查结果提出需要解决的问题,然后进行文献检索、查阅资料和专家咨询等方法获取针对该患者诊疗问题最好的临床研究证据,结合患者实际情况提出自已对下一步诊疗工作的建议,在实习小组中每周进行1次教师指导下的病例讨论后有选择地将讨论结果应用于临床患者并观察实施效果。具体方法如下。

1.1 理论学习阶段的教学方法 采用以问题为中心的教学方法,对糖尿病、高血压、肥胖症、肾上腺疾病、甲亢等内分泌疾病进行诊断、危险性评估和治疗流程确定,其后主要由教师提供研究证据,进行临床病例讨论式教学。基本步骤:(1)由教师提供模拟病例(通过多媒体、投影或VCD、网络等形式完成教学课件的制作);(2)让学生确定需要解决的问题;(3)教师提供所查寻的相关临床研究证据;(4)师生共同评价研究证据的真实性、临床重要性,最后结合病例具体情况将证据应用于该病例的治疗。

1.2 临床实践阶段的教学方法 每天1次由学生报告在临床实践中遇到的病例,提出需要解决的问题,提供查寻到的最新研究证据,师生一起讨论、评价研究证据的真实性和实用性,最后结合具体的病例制订治疗方案。此环节中教师的作用在于指导学生采用正确的检索策略和途径,全面地查寻研究证据,正确评价文献的真实性和临床价值,结合具体患者的情况,合理应用循证证据于具体患者,并观察疗效。

1.3 教学效果评估

1.3.1 定量考核 每位实习生在学习结束后均接受满分为100分的笔试测试,并进行病例分析和临床技能的考核。

1.3.2 教员评学 采用调查表的方式通过医师了解每位实习生学习的主动性和积极性、学习的兴趣、理论知识、基本技能、工作态度、表达能力、沟通技巧、团队精神等8个方面内容,并作出满意、基本满意、一般几个档次的评估。

1.3.3 学生评教问卷调查 对 EBM组学生进行问卷调查,了解学生对 EBM理念指导下的教学评价。问卷内容包括EBM教学是否能够强化基础理论知识,是否有利于临床技能的掌握、扩大视野、开拓思维、激发学习兴趣、提高学习效率,是否有利于提高自学能力和临床思维能力,以及是否赞成该教学方式等问题。

1.3.4 教学对学生学习行为的影响 本研究采用自填问卷调查,调查学生对文献的关注情况,调查于实习前1周学生第1次填答,实习最后1周第2次填答,比较学生在不同教学方法对知识、态度、行为方面的差异,以学生查阅文献的时间表示。

1.4 统计学处理 采用数理统计软件SPSS11.0进行数据统计分析。两组学生间笔试成绩比较采用t检验,满意度比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组实习出科进行定量考核,初步研究显示,EBM组实习生理论学习的效果与常规教学组相当,但临床实践能力、病例分析能力均好于常规教学组(P<0.05),见表1。

表1 定量考核表(±s)

表1 定量考核表(±s)

＊:P<0.05,与常规教学组比较。

组别 n 病例分析能力 临床技能 理论考试常规教学组 40 93.1±2.9 90.8±3.6 86.1±6.7循证教学组 38 94.4±2.2＊92.3±2.3＊87.7±6.3

2.2 教员评学 采用调查表的方式调查教员评学的效果显示,教员对常规教学组实习生的满意率为25/40(62.5%),对循证教学组实习生的满意率为32/38(84.2%)。引入EBM教学组实习生在学习的主动性和积极性、学习的兴趣、基本技能、工作态度、团队精神等8个方面评估的满意程度明显高于常规教学组(P<0.05)。

2.3 学生评教问卷调查 对两组学生进行问卷调查,了解学生对两种教学理念指导下的教学效果的评价。问卷内容包括教学方法是否能够强化基础理论知识,是否有利于临床技能的掌握、激发学习兴趣、提高学习效率,是否有利于提高自学能力和临床思维能力,以及是否赞成该教学方式等问题。结果显示学生对常规教学方法总体满意度为26/40(65%),对循证教学组实习生的满意率为34/38(89%)。引入循证教学教学组学生在内分泌理论学习的主动性、学习的兴趣、临床技能等8个方面评估的满意程度明显高于常规教学组(P<0.05)。

2.4 教学对学生学习行为的影响 本研究采用自填问卷调查,以调查学生每周对阅读专业文献的时间作为评价学习行为的指标。结果显示,两组实习前文献查阅时间无显著差异,而采取不同教学方法则存在明显差异,引入循证教学方法的学生对阅读文献的时间显著高于常规教学方法组(P<0.01),见表2。

表2 实习生对文献使用关注比较(±s)

表2 实习生对文献使用关注比较(±s)

＊:P<0.01,与常规教学组比较。

组别 n 实习前(h)实习后(h)常规教学组 40 0.88±0.66 1.18±1.12循证教学组 38 0.91±0.71 1.64±1.37＊

3 讨 论

EBM是近年来现代医学实践中迅速发展起来的一门新兴学科,其核心内容是医疗决策应当尽量以客观研究结果为依据,即在个人临床经验的基础上,从日新月异的医学科学发展中获取最新、论证度最高的论据,从而不断地提高临床诊疗水平,更好地提高患者的生存质量。对于这一新学科,如何应用于临床教学,让医学生较早地接触新学科,可能有利于临床理论及技能的结合。从医学教育的角度来说,它是一种新的临床医学教育观,其实质是一种新型高效的终身学习的临床教育理念[3]。最近国内一些院校在研究生教育中开展了循证医学,对提高医学研究生EBM知识的效果显著,对待 EBM的态度和行为也有一定的提高[4]。有报道将循证实践的学习方法引入急救医学教学,显示引入循证实践的学习方法较常规方法教学效果显著[5]。内分泌代谢病学科不同于其他学科,实习内容多,循证证据也十分丰富,在临床实习阶段引入循证医学是否会取得良好的效果,如何开展值得探讨。为此,本研究顺应临床医学教育的发展趋势,引入 EBM的概念、思维和方法并将其运用到教学实践中。

临床实习作为临床实践教学的重要组成部分,重要的是通过实习,培养学生独立思考和实际临床工作的能力,加强医学生的素质培养,因此在此期间采用何种教学方法显得十分重要。而内分泌学科内容繁多、涉及范围之广,多数学生反映学习枯燥,难以理解、记忆,教学目标不易明确等难题,给提高教学效果、培养学生实际工作能力带来很大困难[6]。本研究在实习中引入EBM内容,主要讲解内分泌代谢学科的 EBM概念及内分泌代谢病的临床研究,使学生对常见病的诊疗目标更加明确,重点突出,明确了学习方向,很好地培养了学生的自学能力和临床工作能力,对教学的帮助很大。从研究的结果分析,引入EBM教学法的学生笔试成绩没有明显的差异,但是临床实践能力、病例分析能力有了明显的提高,反映在学习结束后实际工作能力的各个方面经过老师的评估,其满意程度明显高于常规教学组学生。如过去多以课本教学为主,很少涉及最新研究成果,使学生不清楚治疗的近期和远期治疗的结果,如对糖尿病患者的降糖、调脂治疗达标的意义不清,通过在教学中讲解U KPDS、DCCT和CARDS等研究,让学生了解到好的治疗方案为患者带来显著治疗效果。

目前,临床实习教学中传统教学模式的弊端日显突出,它以“教师为主、课堂教学为主、教材为主”,主要表现为注重基础理论知识的强化学习和临床经验、惯性临床思维方式的传授,而忽略了学生的学习能力、科学思维能力及其发现问题、解决问题能力的培养[7]。作为临床实践的重要阶段,我们的教学目的不仅是注重理论、临床技能的培养,更为重要的是培养学生主动学习和临床科研思维能力。本院在教学中引入 EBM内容,极大的激发了学习兴趣,学习行为上有显著变化。与常规教学组比较显示,引入循证教学方法组的学生阅读文献的时间显著高于常规教学组,近60%的学生通过MEDLINE和其他数据库查阅相关学习内容,并能在临床实践中应用和提出问题。提示教学方法应随着信息获得的便利,教学内容增加一些循证证据的研究,满足了学生渴望新知识的需要,也丰富了所学知识,教师对学生的学习效果的评价也显著好于常规教学方法。

本调查结果显示,与常规教学模式相比,在临床实践中引入循证证据,建立在分析问题和解决问题基础上的教学方法,极大地促进了学生学习的主动性和积极性、学习的兴趣、临床思维、表达能力、沟通技巧和人际交流能力。本研究的意义提示,在临床教学中,应该在常规教学中更多地融入循证证据,大大提高教学的效果,为今后临床教学改革提供了依据。

[1]陈进,李静,李幼平.循证医学教学-高等医学创新教育实践[J].中国循证医学杂志,2003,3(4):273-276.

[2]Fritsche L,Greenhalgh T,Falck-Ytter Y,et al.Do short courses inevidence based medicine improve knowledge and skills?Validation of Berl in questionnaire and before and after study of courses in evidence based medicine[J].BMJ,2002,325(7376):1338-1341.

[3]刘建平.循证医学与循证医学教育[J].医学教育,2002(1):12-14.

[4]周丽萍,陈 进,艾昌林,等.循证医学教学对研究生相关知识、技能、态度和行为的影响研究[J].中国循证医学杂志,2007,7(5):337-343.

[5]周坤,刘波,史忠.循证实践学习法应用于院前急救教学的研究[J].中华医学教育杂志,2007,27(3):60-62.

[6]郑宏庭,方芳.内分泌临床教学中素质教育的探讨[J].局解手术学杂志,2007,16(5):345.

[7]胡红琳,邓大同.内分泌系统临床教学的思考[J].安徽医学,2010,31(8):980-982.

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.29.043

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1671-8348(2011)29-3013-02

2011-04-14

2011-05-09)