“单病种付费”实施之路还有很长

□本刊实习记者

2011年4月8日，国家发改委、卫生部下发了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，启动了全国范围的按病种收费方式改革。“按病种收费”从医保和患者的角度也称“单病种付费”和“按病种付费”，自2004年起就已在北京市进行试点。此次全国范围改革试点的启动,很多业内人士在接受记者采访中表示担忧，“按病种付费”实行后,临床服务项目会不会减少？患者看病会不会受到影响？新药品和新技术的推广会不会受影响？记者就此对北京大学人民医院、北京大学第三医院、北京友谊医院、北京宣武医院和中国社会科学院的医生和专家进行了采访。

“单病种付费”能否应对复杂病情

记者在采访中了解到，单病种付费模式明确规定了某一种疾病最多只能花多少钱，从而避免医疗单位过度使用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，保证了医疗服务质量，且操作十分简便。

在采访中有专家认为,单病种付费更多关注的是某一疾病本身，对于伴随疾病和并发症考虑较少。北京大学人民医院麻醉科主任医师冯艺在采访中告诉记者，年轻人和老年人患有阑尾炎严重时都要做阑尾切除，在单病种付费中费用标准是相同的，但医院给予的治疗则是不同的。一个病人某一脏器出问题，引发的治疗是一系列的。在这一系列治疗中，部分关系着术后康复结果。如有冠心病的老年人要做阑尾切除，术中很可能出现心绞痛、心梗发作。但将治疗这些并发症费用加进单病种的总费用以后，肯定超过了阑尾炎的单病种付费标准。

冯艺在采访中告诉记者，对医院来讲，术中的监测各有不同，有些病人只需普通的监测，特别重的病人测压管要插入动脉里，这是一项高端技术，它能监测病人每一次心跳后的血压情况。在病情危急时，医院能及早发现、及早治疗。但这一系列监测对于没有并发症的年轻人并不需要。这就是单病种付费存在的一个特别大的担忧，而且未来我国面临很大的问题就是人口老龄化。

一旦一个病种的收费标准是固定的，医保支付比例和患者自付比例则也是固定的。但单病种收费标准中涵盖了住院费和护理费，这样就对病人的住院时间有了一定限制。

宣武医院泌尿外科主任医师许建军告诉记者，医生对伴随心脏病的住院病人实施手术时，麻醉科会指出病人需做心脏方面检查或会诊后才能进行麻醉。会诊时，有的医生建议病人做补充检查，这样就导致手术推迟而费用超额。在泌尿科，老年病人居多，诊疗常规规定，超过60岁和曾患高血压的人每天至少要测量一次血压。有一位病人住院期间，在就诊经过和患病历史中，未发现有高血压的记载和用药，在做手术前7天血压也都正常。但病人推进手术室时却突然出现了血压增高的现象。这种情况下，手术只能推迟。

“单病种付费”实施后新药品、新技术很难推广

记者在采访中了解到，现在每2～3年都会有新药品上市，有些新药品是在原药品基础上研发出来的，保持原来的有效性并克服原来的副作用。但是新药品都有较高的研发成本，价格也会相应较高。制定单病种付费标准时，应该把新药品的成本加到单病种收费标准里，否则很多新药品会因为费用限制而无法推广。

北京大学人民医院麻醉科主任医师冯艺在接受记者采访中说，现在很多医院开展了腹腔镜的微创技术，但按国家定价同时计入单病种收费标准时就会超费。一个腹腔镜开机是1000多元，但子宫切除单病种定价是4000多元，这一个镜子的费用就占1/4。过去手术没有这一项，但随着医疗的进展，腹腔镜确实能减少创伤、缩短住院日、减少疼痛，对于女孩子更显得美观，这是国际上推崇的一种技术。如果单病种收费标准始终不变，那这项技术就很难推广。医生想对病人做腹腔镜，病人也愿意做腹腔镜，医院只好不收费，亏只能亏医院。因为这种技术使用后，病人确实康复快，对病人有好处。尤其是没结婚的女孩，她们愿意只在腹部打两个孔，看不出伤口。

“单病种付费”应符合我国国情

北京宣武医院泌尿外科主任医师许建军告诉记者，国外的按病种收费制虽然实行多年，但与国内相比，其国情不同。国外有强大的社区医生和社区服务，社区医生了解社区居民健康的程度，就如我国的派出所了解居民户籍情况一样，掌握得非常清楚。他在美国留学时，所在医院接收的病人都是基层医院推荐来的，当天住院，当天就可以手术。因为医疗资源得到了合理利用，病人转来时医院设施齐备，在社区医生写的推荐信里，病人情况也很详细。在我国则不同，医生首先要了解社区推荐的这些病人的检查资料是否齐备，不齐的要去做补充检查，然后要给负责该医院的医保机构发函，医保机构核对接收病人的医生有资格做这个手术，并同意支付相应的医疗开支后，医生才可以做手术，这样会延长患者住院时间，增加了单病种付费的额度。

一位专家在采访中告诉记者，国外的社区医院力量较强，住院病人由社区医院医生推荐到大医院做完治疗后，又转回社区医院，社区医院能够照顾病人的术后恢复。但在我国三级医院里，住院病人一定要从住院、做手术到恢复后才出院。单病种收费标准涵盖住院费和护理费，在总额限定的情况下，会导致住院时间受限，与当前我国病人住院的实际情况不相符。在国外大医院，病人1～2天就可做完手术出院，但在我国就可能无法实现，病人做完手术回到社区医院，社区医生解决不了问题还得往大医院转。如果单病种收费标准要求病人住院两三天以内就要做手术，那医生肯定做不了。因为有些病人有伴随疾病，这些伴随疾病不处理，做手术就有风险。

▲北京大学人民医院的医生们正在对有并发症的病人进行手术

一个业内专家在接受记者采访时坦言：“我国和国外医疗资源分配相比是不太合理的，医疗保险制度也不太一样。怎样才能更合理实行单病种付费，我认为应该将几个比较出色的大型医疗中心1年、2年或3年的平均住院时间、住院费用以及术前等待时间等资料进行调研总结，制定出有我国特色的实施方案。然后让在临床一线工作的医生去论证和更新，这个东西才可能会更合理。”

单病种定价要深入基层

在采访中，冯艺告诉记者，北京大学人民医院大隐静脉曲张的治疗，其定价就比较合理，病人能接受，医生也能接受。相关部门调查时，可能看不到这么细，但要了解情况，就必须监管到每一个病例，多少病例的定价高于实际、多少病例低于实际，高在哪个科室、低在哪个科室，高低的比例是多少。如果没有调查，这些数据都是没用的，不能只靠基层人员上报。因此医保办要细化到科室，细化到病例、人头。

在采访中冯艺还说，病人并发症的界定一定是多方面来确定的，如果诊断监管不力，医保的支付负担就会很重。如某个医生说做阑尾切除的病人伴有高血压，本来花了3000元，但医生上报的是6000元，这时的费用就是虚报的。医生诊断一定要有很确凿的根据，还要做到可追踪、可随访、可仿制和可监督。

疾病诊断相关分组支付模式更完善

记者在采访中了解到，目前国际上公认的控制医疗费用的方式是疾病诊断相关分组支付模式。它和单病种付费都是一种“打包”付费制度，但优于单病种付费。单病种付费解决不了的问题，在疾病诊断相关分组支付模式里可以解决，因此对于复杂病情的诊断治疗，完全可按疾病诊断相关分组支付模式进行。

北京大学第三医院医保办主任胡牧教授告诉记者，目前，北京市对疾病诊断相关分组支付模式，即按病例组合付费模式已评估了3年，今年完成激励机制以后，整个体系就构建完成。疾病诊断相关分组支付模式一旦实施，就可以全面取代单病种付费。

北京大学人民医院运营管理处副处长彭丹丹告诉记者，单病种付费制度和疾病诊断相关分组支付模式都能对治疗费用加以限制，但疾病诊断相关分组支付模式比单病种付费制度更全面。疾病诊断相关分组支付模式的实施是以标准化的诊疗流程、疾病分类和临床术语为基础的。其中，临床路径的建立可以规范医生的诊疗行为，保证医疗服务质量，防止医生减少必要的服务。而病案首页质量的提高则有助于对病人进行准确的分组。

北京友谊医院医保办孙树学在采访中告诉记者，疾病诊断相关分组是以国际疾病分类为基础的，任何疾病都可以明确地归于某一特定的组。疾病诊断相关分组可覆盖整个疾病谱，解决了单病种收费制度覆盖有限疾病种类的问题。

中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在接受记者采访时说，无论在整体控制“看病贵”的效果方面还是在实施难度方面，疾病诊断相关分组支付模式都将比单病种收费制度上一个台阶。疾病诊断相关分组支付模式有利于全面、有效地控制医疗成本，提高医疗质量；有利于激励医院提高经营管理水平，提高效率。还可有效降低医疗保险机构的管理难度和支出，使卫生资源的利用标准化，节省医疗卫生费用支出。

目前，疾病诊断相关分组支付模式的研究工作正在进行之中。