火灾频发暴露我国城市公共安全系统脆弱性

刘铁民

火灾频发暴露我国城市公共安全系统脆弱性

刘铁民

为探寻我国火灾事故频发的原因，分析了上海2010年11.15火灾事故的演变过程和行为特征。认为事件过程暴露的风险管理疏失、安全基础设施薄弱、应急准备欠缺和应急响应能力不足等现象，反映出我国城市公共安全领域的系统脆弱性。系统脆弱性的存在，实质上是由于公共安全体系的结构性缺陷。建议从制度化建设入手克服系统脆弱性，以加强公共安全保障能力，提高社会管理水平。

火灾事故；公共安全体系；系统脆弱性；结构性缺陷；制度建设

最近几个月，火灾事故频频发生。继2010年11.5吉林商业大厦火灾和11.15上海静安区高层住宅楼火灾之后，2011年1月17日武汉武胜路某公司又发生严重火灾。春节期间火灾警报不绝于耳，沈阳一座五星级饭店毁于一场大火。同类事件反复发生，公共安全形势严峻，引起各方面广泛关注。政府管理部门，社会公众及学界，对火灾发生的原因与对策已经发表了不少见解［1］。下面，以11.15上海静安区高层住宅楼火灾为例，从公共安全系统脆弱性角度对火灾事故的原因、过程和影响作进一步分析。

一、11.15火灾情景及灾害行为特征分析

火灾发生地是位于上海市中心的静安区胶州路728号的28层公寓楼，楼内有常住156户居民，计440多人。当日下午，楼内大概有160人左右。事发时，大楼正在进行外墙节能（保温）装修施工。据有关部门调查，起火直接原因是电焊工在10楼焊接脚手架承重工字钢时电焊火花点燃了现场的尼龙安全网等施工材料，继而火势迅速蔓延形成“整体燃烧”，最终造成58人死亡、70人受伤，整栋大楼燃烧殆尽。

综合各方面信息，火灾过程大体如下：

13:30电焊工操作时，焊花点燃少量可燃物（尼龙网、聚氨酯材料等）。

13:40在公寓楼10层北面可见到明显烟火，但面积不大。

14:15火势扩大，大楼北侧浓烟滚滚，但尚未见显著明火。此时，上海市应急联动中心接到火警，迅速响应。

14:30火势迅速向西南方向蔓延。随着火焰升腾，引发阵阵爆裂声。消防官兵赶到现场，少数喷水枪开始向火区喷水，但只能到十层以下。

14:40火势凶猛，大楼整体被浓烟烈火包围。

15:30火势仍十分凶猛，喷水枪和移动水炮增多，但只能到达10层以下。消防队员进入楼内救援，并有人员被救出。

16:30已有多支水枪射向大楼，云梯和相邻楼上的水枪射向大楼顶层。

18:00火势得到控制，消防队员进入现场全面搜救，伤员送医院救治。大火燃烧了4个多小时，终于熄灭。

这次火灾过程，大致可分为4个阶段：事前及火灾初起；火势扩大蔓延及开展现场灭火救援；大火扑灭，现场救援与恢复；最后是火灾事故处理阶段。从火灾之前的预防、应急准备，到事件中的预警、疏散、灭火和救援，其中许多环节值得深入探讨和反省。这次火灾有几个特点值得特别关注：（1）在短时间内即迅速形成大楼整体燃烧，燃烧条件十分充分；（2）动用强大消防力量 （装备和人员）4个小时才扑灭一栋建筑物的大火，扑救十分困难；（3）楼内人员死亡率达36%，加受伤人数伤亡率高达80%左右，伤亡异常惨重；（4）由于火灾发生的时间、地点和社会环境等原因，事后处理困难、复杂，且成本很高。

11.15火灾事故，无论从哪个方面看都是一个典型案例。辨识、分析这次灾变过程中所表现出来的脆弱性，不仅能从本质上深化对这次事故的认识，而且有助于进一步解析和反省我国公共安全领域的普遍性矛盾和结构性缺陷。

二、灾变过程凸显公共安全与应急管理的系统脆弱性

现代安全科学理论认为，突发事件的破坏性不完全在于灾害的原发强度，还取决于人类社会自身应对各类灾害表现出的抵抗能力和脆弱性，即脆弱性是事故灾难形成的基本原因之一。脆弱性是在灾害发生前即已存在的条件，在灾害发生过程中“涌现”，是决定灾难性质、强度与结果的基本要素，同时还具有放大灾害的作用［2-4］。实际上，无论是何种类型的灾难，其动力学源强都很难预测与控制，唯一可控的要素就是应对灾变的脆弱性［5-8］。从这个意义上讲，风险常态表现出相对性，而脆弱性对灾变的影响则具有绝对性。

现代社会中发生的事故灾难具有明显复杂性特点，灾害行为和脆弱性几乎涉及到从自然到社会的所有领域，而且互相交叉融合，脆弱性存在于公共安全管理的各个层面和突发事件应急准备、响应及恢复的全过程［9-11］。

就事故灾难类突发事件而言，其脆弱性主要来自风险管理、公共安全基础设施、应急准备水平和应急响应能力四个方面及其累加或耦合形成的综合脆弱性［2，12］。 根据现在对 11.15 事件所能了解到的情况，许多重要环节上存在明显的脆弱性。

（一）风险管理疏失

风险管理一般包括危害识别、危险性评价和风险控制三个基本程序。上海胶州路教师公寓的外墙装修工程使用大量可燃材料，尤其是施工同时楼内住满了居民，属于“在用”施工。它与一般“裸楼”施工在风险上有很大区别。一方面，在用建筑物内存有家具等大量可燃物质，由此可能形成后果严重的“轰燃”，加之高层楼房火灾发生时所形成的“烟囱效应”，火焰与烟气蔓延迅速，使火灾扑救与人员疏散都十分困难。更重要的是，由于存在大量的危险暴露人群，也显著增加了事故伤害个人风险与社会风险。裸楼施工对除施工方以外人员伤害的风险几乎为零，而“在用”作业对楼内居民的个人风险值可以达到1/103这样高危险的水平。对高层建筑的任何在用施工都应首先进行危害识别与危险评估，由此可考量发生火灾等事故灾难的可能性和严重程度，进而从安全准入和过程控制等方面，事前有针对性地提出和落实应对各类风险控制措施。例如对施工队及人员资质与建筑材料、工艺的安全审批准入，以及对施工工程（动火、交叉作业、现场检查等）的安全监管等，如果连这些常识性要求和法律底线规定都没有做到，伤亡事故的风险很难控制。

（二）公共安全基础设施薄弱

各类安全设施是公共安全基础支撑和本质性保证。尤其是在事故发生之后，安全设施的防灾、抗灾能力是其它措施无可替代的。就此而言，其主要脆弱性可能表现在社区与建筑物整体公众保护设施和应急消防救护装备等方面，包括：在高层建筑设置紧急避难层；应急逃生通道保持密闭、便捷、安全、可靠；社区内设置火灾监控报警、警报装置，建筑内设置灭火器、消防栓和喷淋灭火系统；居民楼内和家庭中配有防护逃生用具等防护装备，等等。如果这些设施与装备齐全，并事先训练有素，一旦发生火灾等突发事件，对救护人员生命就会发挥重要作用。在这次火灾事故中，大火形成整体燃烧后，浓烟通过破碎窗户和无法密闭的门进入应急逃生通道，使得大楼唯一的逃生途径无法有效使用。

（三）应急准备欠缺

应急准备是突发事件应急管理的动力与基础，应急准备的质量决定着从应急响应到应急恢复全过程的成败［13-16］。应急准备工作主要包括：应预案编制；组织与人力资源；物资与装备配备；持续并可检测性培训；情景演练和周而复始的评审与改进。这6项应急准备任务的核心目标是提高事故预防、设备与人员保护、应急响应和应急恢复4种能力［12-13］。从11.15事件的过程表现和事后的调查分析来看，针对超大型社区或高层建筑而言，应急准备对公众的安全保障尤为重要。超高层建筑物的火灾扑灭及搜救都十分困难，显然加强其应急准备能力才是最优先的战略选择。如果只完全依赖特殊消防或救生装备去保障高层建筑物内居民的安全，预期的风险值很难减控。应急准备是否充分，从一些日常现象和行为分析即可做出初步考量：事发前社区和家庭是否制订了应急预案；是否组织了针对特殊风险的培训演练，包括如何发出警报与组织疏散；社区是否建有志愿者组织；每个家庭是否配置自救装置，等。应急准备工作不仅是为有备无患，更重要的是在公众中倡导并形成应急准备文化，提高公众对风险感知的意识和自救互救的能力。第一时间的疏散和理智自救行为，在危机时刻可以决定每个人的生死存亡。在11.15火灾中，施工单位和楼内居民如果事先经过培训和演练，如果能在火灾初起及时发出警报并做出响应，如果楼内居民能在第一时间就紧急疏散到楼外安全地带，结果将如何？

（四）应急救援能力不足

就火灾事故而言，应急救援能力主要表现在4个方面：接警启动速度与质量、现场组织指挥、灭火与抢险救助装备水平、救援队伍综合能力。在目前无法得到具体评估数据的情况下，一般只能依据火灾发生的过程、救援行动表现和事故灾难的后果来对应急响应能力做基本面的认识。从现有的有关11.15事件的信息看，应急响应无论是速度还是质量都有许多地方值得认真反省。

当公共安全体系的多个方面都存在明显脆弱性表现，并严重影响到能力，则出现所谓系统脆弱性。灾变诱发之后，由于几乎每个重要环节都存在脆弱性，而使抵抗力与抗逆力减弱或消失，就可能出现“多米诺效应”，使灾害的发展连续失控和后果扩大，进而导致危机。

三、脆弱性直接影响灾变过程与结果

事故灾难发生与演变的一般性规律提示：公共安全脆弱性可存在于事件发展的全过程并直接影响其结果，但在事件发展的不同阶段和不同环境条件下，其影响强度和方式有很大区别。

依据灾变系统动力学的观点，可以把包括火灾在内重大事故发生演变的过程看作一系统“流”，以事故波及范围和直接影响因素条件为系统边界。如11.15这类典型的火灾事故，火灾发生后燃烧总的累积释放能量与破坏强度的变化为“流位变量”，燃烧的形式、烟气蔓延的速率以及火势减弱或扑救的变化为“流率变量”。在明确流位与流率变量前提下，设立若干个流位与流率系，明确对火灾破坏强度累积、分布特征具有影响和与事故处置决策有关的辅助变量、增补变量和常量及其相互关系，应用流位变量及其影响因素实现流率变量基本入树，建立数个因果关系图并形成流图。 依据 LEV（t）=LEV（t－△t）＋△t×RAT（t－△t）表达式，建立流率方程和辅助变量方程，就可以实现对火灾的动力学行为的定量分析［17］。

图1所示是重大事故发生与演变一般特征的模拟流图。重大事故一般诱发于隐患故障或失误，由于处置失当而形成事件。例如：火灾初起阶段的第一响应是否有效可决定灾变发展方向；事件进一步扩展后产生不同危害后果，造成事故；在一些内外因素的作用下，事故规模与强度进一步扩大和激化，甚至失控，则演变为危机。在这几个主要发展阶段中，每一个阶段都可以被控制，则停止发展（关闭），恢复到系统的稳定态（正常状态），但如果任一阶段失控则可能扩展到下一个更严重的系统失稳状态。这主要取决于流位变量和流率变量变化以及外部条件对反馈控制的影响［18］。

图1 重大事故演变系统流图模型

影响灾变动力学行为有三个基本要素：一是事件的原发强度；其次是事件当时的环境条件；第三是控制灾变的能力。后两个因素都与系统中的脆弱性密切相关。脆弱性不但构成事件环境的重要因素，而且对突发事件的应对能力具有直接影响。从11.15火灾事故的表现分析，难以忽略脆弱性在这次灾难形成中的重要作用，也不可否认脆弱性是该事件事故链的形成进而发展成一个危机的主要动力。

四、系统脆弱性本质上是结构性缺陷

脆弱性是公共安全领域中普遍存在的现象，由于自然、技术和社会等方面的各种原因，事故灾难的发生与发展可以表现出不同的形式和强度。如果脆弱性要素分布十分广泛而且在关键要素上又十分显著，那就表明整个公共安全体系存在结构性缺陷。

城市公共安全是各级政府的重要社会管理职能，也是一个“复杂、开放的巨系统”。用系统论的认识论和方法论来分析公共安全工作的本质和特征，可以指导公共安全体系建设和其他具体实践活动。系统就是由若干相互联系、依赖和制约的要素组成的有序结构并实现共同功能的统一体。无论是要素（体）的缺失，还是联系（系）的紊乱，或是行动目标的不一致，都不能形成一个完整高效的体系，而对体系失效乃至崩溃的威胁是来源于结构破坏［17］。

在我国当前经济社会发展水平下，某些重大事故的出现实际并非一人一事之过，一个时期内没出现问题也不全为一时一计之功。11.15事件的过程与结果都提示：造成灾难的原因不能完全归因于个别人员操作失误和某些个别行业或局部环节上出了问题，更深层次的原因可能表现在体制和机制上，即系统的结构性缺陷。结构性问题应从规律和机制上寻找原因，而调整和完善结构，根本的途径是制度化建设，进一步强化社会管理职能。在11.15火灾过后不久，媒体和公众十分关注项目管理过程中出现的多层承包、分包问题。多层承包作业可使管理能力稀释和安全监管链条脆弱甚至断裂，事故风险增加。这些现象的普遍存在，不仅仅是由于个别单位的管理形式问题，其源头可能就是制度化建设的缺陷。当前我国煤矿、建筑和化工等行业事故频发，这与分层承包这种简单落后的劳动组织方式不无关系。在工业发达国家类似这样的高风险作业，法律上是严禁承包作业的，这就从制度上杜绝了这种隐患。虽然11.15火灾事故发生在上海，发生在一栋建筑物装修过程中，但它所暴露出的问题决不是仅限于一个城市或一个行业的特殊、局部现象，可能在我国公共安全领域中具有全局性和普遍性。1996年11月20日，香港嘉利大厦发生火灾，灾害情景与11.15事件非常相似。那场火灾也是发生在一座在用商住两用高层建筑，当时大楼正在装修，同样也是由于电焊操作工失误，点燃了建筑材料并迅速形成整体燃烧。虽然调动了大量灭火力量，但扑救十分困难，造成了41人死和80人伤的惨重后果。但是，香港11.20火灾事故调查后没有追究任何个人的法律责任，而是把事故原因主要归于当时的公共安全体制与机制。事故调查报告特别指出了一些制度上的缺陷，从而推动了香港公共安全领域的制度化建设，譬如：修订《消防安全条例》和《建筑物管理条例》，制定多个新的消防安全标准，建立社区防火安全宣传活动制度，成立应对特大事故灾难的特别救援队。这些基础性工作，使香港应对重大事故能力明显提高，进入了安全稳定时期。

历史经验证明：重大事故灾难之后，如果把事故原因一律归于“责任”，并只注重追究当事人的法律责任和进行局部性调正，充其量也不过是从思想上认识问题的严重性，找到事故一部分原因。而更重要的是，应该对大量同类事件进行认真分析和反省，发现其规律，进而由认识上升为知识。知识是认识的凝练和升华，也是制度建设的基础。知识再变成为制度，公共安全体系的结构才能不断完善，才能使脆弱性逐渐得以减控，应对事故灾难的能力才能切实得到提高。从这个意义上讲，当前我国公共安全领域最重要和最迫切的任务就是制度化建设。

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A

1673-1999（2011）10-0053-04

刘铁民（1949-），男，吉林人，中国安全生产科学研究院（北京100012）院长，国务院应急专家组成员，国家安全生产专家组成员，研究员，博士生导师。

2011-04-30

国家自然科学基金重点项目“城市重大危机事件动态演化及应急行为规律研究”（70833006）。