无创机械通气在慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭患者中的应用

李建民，关 晶

（1.湖南师范大学第一附属医院，湖南省人民医院呼吸内科,湖南 长沙 410008；2.长沙市第一医院，湖南 长沙 410005）

慢性阻塞性肺疾病 (Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并II型呼吸衰竭以往多采用经口鼻插管的人工气道有创机械通气治疗，疗效肯定，但有创机械通气因具一定创伤性和风险性也存在患者、家属的依从性较差和呼吸机相关性肺炎、撤机困难等问题影响其在患者中的应用[1]。近年来随着鼻面罩的设计和生产上的改进，固定方法的改良和通气模式的优化，使无创正压机械通气受到重视。文献表明使用无创机械通气可明显提高救治的成功率，因此在最新的COPD防治指南中将使用无创机械通气作为治疗COPD合并II型呼吸衰竭患者的一种手段。我院对48例COPD合并II型呼吸衰竭患者，对比分析应用无创机械通气治疗，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择

选取2007～2010年我科住院治疗的COPD患者，均符合以下条件：①入院时血气分析提示II型呼吸衰竭，即呼吸空气时PaO2≤60 mmHg(1 mmHg=1.33 Kpa)且PaCO2≥50 mmHg;②患者神志清醒，有自主排痰意识;③无影响面罩使用的面部畸形;④无自发性气胸;⑤同意使用无创正压机械通气并签署知情同意书；⑥两组病人治疗前无严重肝肾功能不全、糖尿病、高血压，无严重心衰、肺大疱、肺癌、肺间质疾病等。COPD的诊断和急性加重的判断符合2002年中华医学会呼吸分会制定的COPD诊治规范[2]。符合诊断COPD合并II型呼吸衰竭入选患者48例，随机分为通气组和对照组。48例患者中，通气组25例，对照组23例。通气组男20例、女5例，平均年龄(70.44±6.53)岁，平均病程(22.3±2.3)年；对照组男 15 例、女 8例，平均年龄(71.35 ±4.82)岁，平均病程(23.1±2.3)年。两组患者临床特征无显著差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

两组均予以常规抗感染、解痉、祛痰、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调以及营养支持、吸氧等治疗治疗相同。无创机械通气治疗组在常规治疗基础上同时进行经鼻 (面)罩呼吸机无创机械通气治疗。采用S/T、CPAP或BiPAP模式吸气压(IPAP)从4～8 cmH2O 开始呼气压(EPAP)从 2～6 cmH2O 开始平均 (2.7±1.5)cmH2O，呼吸频率设置为12～18次/min并根据患者经皮血氧饱和度(SpO2)、动脉血气分析结果每1～2 h调整参数、调节头带松紧1次。呼吸机使用时间基本不间断(除进食、吸痰外)治疗间歇期经鼻导管给氧吸入氧流量根据血气分析或SpO2(＞92%)及时调整。血气分析结果改善病情好转后6～12 h逐渐下调参数缩短机械通气治疗时间直至完全撤机。对照组给予持续低流量吸氧1～2 L/min并酌情给予呼吸兴奋剂静脉滴注。

1.3 监测指标

监测治疗前后呼吸 (R)、心率 (HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)等指标变化。观察呼吸机治疗耐受情况、血气改善时间(首次血气PaCO2≤60 mmHg的时间)。在治疗初及治疗48 h后测定患者的血气分析(采血时间为机械通气结束1 h后)，如果在治疗中病情加重需要有创机械通气治疗，给患者行相应治疗。

1.4 统计学处理

数据采用使用SPSS 14.0软件分析，用mean±SD表示两组间均数，采用t检验进行统计学检验。

2 结果

2.1 基本情况

治疗中，无创机械通气组患者中24例能够耐受无创正压通气，仅有1例不能耐受无创机械通气有2例(2/25)患者因CO2潴留加重转为气管插管有创机械通气治疗，而对照组中有4例(4/23)患者因CO2潴留加重转为有创机械通气治疗。通气组和对照组比较通气组血气改善时间明显缩短(治疗组Pa-CO2(42.0±5.1)h 对照组(66.2±12.3)h(P＜0.01)。通气组治疗前后血压的变化收缩压和舒张压无明显变化(治疗前(133.9±4.9)mmHg/(83.9±3.5)mmHg，治疗后(132.1±4.5)mmHg/(88.2±1.5)mmHg，P＞0.05)。

2.2 血气分析结果

通气组治疗前及48 h后的血气分析指标比较，pH(t=4.298，P=0.000)，PaO2(t=4.949，P=0.000)，PaCO2(t=6.798，P=0.000)有明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)。对照组治疗前及48 h后的血气分析指标比较，pH(t=2.569，P=0.017)，PaO2(t=2.202，P=0.039)，PaCO2(t=2.201，P=0.039)有明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)。通气组与对照组治疗前后的血气分析结果无明显差异 (P＞0.05)；但治疗后，通气组血气分析指标较对照组有较明显改善(P＜0.05)。具体见表1。

表1 通气组与对照组血气分析的比较

3 讨论

COPD合并II型呼吸衰竭的患者具有年龄大、病程长、病情重、合并症多等临床特点。有创机械通气在治疗COPD合并呼吸衰竭中是的一种有效的方法，但临床实践中尤其在基层医院因其存在人工气道建立后的呼吸机相关性肺炎、撤机困难等高风险性和治疗本身带来的的痛苦及经济负担等问题常导致许多老年患者或家属放弃有创通气治疗。使用无创机械通气改善患者的通气并使患者疲劳的呼吸肌得到必要的休息，对COPD合并呼吸衰竭的患者是有益的。很多研究表明:对于急性加重期及在严重酸中毒之前应首选无创正压通气，无创正压通气可以降低死亡率，减少气管插管率和治疗失败率[3]。研究表明对于COPD合并II型呼吸衰竭的患者经鼻(面)罩方式给予无创机械通气治疗是一种疗效肯定、容易在基层医院推广患者及家属依从性较好的治疗方法。无创机械通气能改善通气和换气功能，降低呼吸肌功耗，缓解呼吸肌疲劳提高，PaCO2和降低PaCO2，从而改善呼吸功能BiPAP通气，还可减少回心血量，降低心脏负荷，减轻肺水肿，增加心肌供氧从而改善心功能[4]。国内研究显示BiPAP无创机械通气治疗老年COPD合并呼吸衰竭的有效率达60%以上。本研究选择合并呼吸衰竭的COPD患者，除给常规的抗感染、祛痰和平喘等治疗外，一组患者加用无创机械通气，另一组为对照组，治疗48 h后复查血气分析，发现通气组患者的血气较对照组改善更明显，与文献报道一致[3,5]。在我院25例予以呼吸支持的COPD合并II型呼吸衰竭住院患者中采用的无创机械通气模式有S/T、CPAP、BiPAP等，因病例较少故未对这通气模式进行比较和分析，但予以无创机械通气治疗后，患者PaO2和PaCO2均较治疗前明显改善；与对照组比较通气组血气改善时间均显著优于对照组。本文的研究揭示无创机械通气对合并呼吸衰竭的COPD患者是比较适宜的。治疗过程中，无严重不良反应发生，仅仅是腹胀，口干。无创机械通气对患者有更多的优点：①操作简单易行，无创伤，患者从心理上更易接受；②无需建立人工气道，保留了患者口咽，鼻对气道的自身防御部位，有效降低有创通气的并发症，减少住院天数；③治疗间隙饮水，进食不受限制，能自主咳痰。另外有些研究是在患者使用无创机械通气治疗时复查患者的血气分析[6]，这样的结果仅能表明机械通气期间患者血气的改善情况，而本文研究复查血气的时间为机械通气治疗结束后1～2 h，能够准确的反映患者使用无创机械通气间期的血气改善情况，更符合临床实际的需要。需要指出，无创通气的成功应用，应在感染的有力控制的基础上取得成功。本资料中，通气组的患者在合适的压力支持下均能够顺利完成无创机械通气的治疗。

无创机械通气治疗效果明显优于单纯临床治疗。对于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，越早使用无创机械通气治，疗效果越好，相对于有创通气而言患者在接受治疗时无痛苦不影响咳嗽、咳痰，不影响口服药物而且操作简单、创伤小、无撤机困难、安全有效。无创机械通气治疗与有创通气相比也有多种通气模式(S/T、CPAP、BiPAP等)可供选择。有文献表明BiPAP无创机械通气可避免60%以上的气管插管[7]而且对循环系统影响小，不易发生气压伤方便病情观察和气道管理。无创机械通气治疗有利于患者排痰、进食等正常生理活动。在我院接受无创机械通气治疗25例住院患者中，未发现无创机械通气治疗对患者血压水平有明显影响，也未发生皮肤压伤、气压伤或呼吸机相关肺炎等不良反应。因此无创机械通气是一种安全、易于接受的治疗方法尤其在基层医院值得推广。总之，对于合并II型呼吸衰竭的COPD患者，使用无创机械通气治疗是比较安全有效的一种方法，值得在临床上推广使用。

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