急性动脉性消化道大出血的血管内栓塞治疗

罗应斌，张翊文，吴 波，付 慧，张吉美

急性动脉性消化道大出血是临床常见的急症之一，其病因复杂、起病急，传统的内科保守治疗往往疗效欠佳或无效，而外科手术治疗又难以准确定位，常导致患者不能得到及时治疗而危急生命。血管内栓塞治疗是当今医学发展的高科技介入治疗技术，它能在影像监视下迅速发现出血动脉，利用栓塞材料栓塞病变血管而达到止血目的。我院近年来采用血管内栓塞治疗10例急性动脉性消化道大出血获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 入选标准:起病急，出血量大，内科保守治疗无效，考虑为动脉性消化道大出血;排除标准:起病缓慢，出血量小，内科治疗能有效控制出血，追踪病史除外静脉性消化道大出血。

1.2 一般资料 收集我院2010年4月—2011年3月收治的符合上述标准的急性动脉性消化道大出血患者10例，其中男7例，女3例;年龄24～70岁，平均49岁;临床表现以大量呕血和 (或)大量便血为主，出血量＞1 000～2 000 ml/d。本组病例均除外术前静脉出血，无肝硬化病史及食管胃底静脉曲张表现。

1.3 设备与材料 美国GE Innova 3100-IQ平板数字减影血管造影机，泰尔茂导管、导丝、穿刺鞘组，非离子型对比剂，明胶海绵、弹簧圈等。

1.4 方法

1.4.1 术前准备 与患方谈话并签署介入手术同意书，腹股沟区备皮，碘皮试，保留静脉通道，输液、输血、抗休克等对症、止血治疗。

1.4.2 手术方法 患者仰卧于血管造影手术台上，常规消毒铺巾，采用Seldinger's技术行右侧股动脉穿刺，在透视下经血管鞘将5F亚西诺导管分别插至腹腔动脉、肠系膜上动脉行数字减影血管造影 (DSA)，当发现出血动脉 (靶血管)时，立即选用明胶海绵或弹簧圈栓塞。未发现出血动脉或异常血管时，进一步在透视下超选择插管至胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉及肝固有动脉行DSA检查，一旦发现造影剂外溢或异常血管征象，均可行血管内栓塞 (见图1～5)。如造影结果阴性，可直接对胃左动脉、胃十二指肠动脉进行保护性栓塞。

1.4.3 术后处理 术后保留血管鞘管24 h，以预防再次出血后重复介入治疗，停用止血药，密切观察腹部阳性体征。穿刺侧肢体制动至拔管后24 h，拔管后穿刺点用绷带加压包扎，注意观察肢体皮温及足背动脉搏动情况。

2 结果

2.1 DSA表现 10例患者中，DSA阳性检出率为80%(8/10)，其中3例见造影剂溢出进入肠道，使肠黏膜显影染色(见图1、2);1例肠系膜上动脉分支结肠中动脉见造影剂外溢 (见图6)，肠系膜下动脉分支参与供血;4例胃左动脉分支增多、增粗、紊乱并染色 (见图4)。其中5例见不规则肿瘤血管，血管末梢迂曲成“抱树状”改变［1］。2例未见确切异常DSA征象。

2.2 疗效 10例患者中，9例采用血管内栓塞治疗，止血效果良好无复发，无明显并发症;1例结肠中动脉破裂出血转外科急诊手术，已治愈出院。

3 讨论

急性动脉性消化道大出血的血管内栓塞治疗是指由于各种消化道疾病或腹部外科手术引起的急性动脉性消化道大出血，采用DSA检查后进行血管腔内栓塞的一种治疗方法。DSA对血管性疾病具有较强的敏感性，是消化道出血的最佳检查方法，其诊断阳性率可达80%［2］，与本组病例相符。本组2例患者DSA检查结果阴性，可能与术前止血治疗或术中操作致血管痉挛有关。另外，文献报道两种因素均可引起间歇性出血，间歇性出血完全可以在造影时呈阴性表现［3］。

血管内栓塞治疗对消化道出血的疗效确切，成功率高，特别是对急性动脉性消化道大出血的栓塞治疗早已达成共识。本组患者均为急性动脉性消化道大出血，栓塞材料以明胶海绵为主，部分病例在胃十二指肠动脉主干用弹簧圈加强栓塞。对造影结果阴性的病例在临床排除静脉性出血的前提下，将胃左动脉、胃十二指肠动脉用明胶海绵栓塞。本组病例术后止血满意，无再次出血，给患者创造了一个临床寻找病因及进一步治疗的机会。文献报道这种盲目性栓塞治疗复发率可达20%以上［4］，是由于胃肠道供血动脉侧支丰富，并且栓塞治疗并未直接去除病灶的原因。

本组有1例患者经DSA检查发现肠系膜上动脉分支结肠中动脉破裂未行血管内栓塞治疗，主要怕栓塞后造成肠缺血性坏死，引发医疗纠纷，故转外科手术治疗，为外科术前定位起到了至关重要的作用，降低了外科手术盲目探查寻找出血部位的难度。盲目手术探查不仅手术风险大，而且也有6%～9%的患者找不到出血部位［5］。

由于动脉出血多为非持续性，且患者在进入血管造影室之前大多经过止血治疗，因此真正造影阳性所见并不很高［3］。文献报道当消化道出血速度≥0.5 ml/min时，DSA造影检查就可以显示，可以通过造影剂外溢进入胃肠腔、异常血管显现和肿瘤染色，对消化道出血做出定位、定性诊断［6-7］。其止血成功率、复发率可能与使用栓塞剂的量有关，而并发症的发生率可能与胃肠道供血动脉侧支丰富有关。

总之，血管内栓塞治疗急性动脉性消化道大出血安全、可靠，疗效明确，并发症发生率低，在临床上宜作为首选。

图1 造影剂外溢致肠黏膜显影染色Figure 1 Contrast extravasation caused by intestinal mucosa imaging dye

图2 造影剂外溢致肠黏膜显影染色Figure 2 Contrast extravasation caused by intestinal mucosa imaging dye

图3 胃十二指肠动脉经明胶海绵、弹簧圈栓塞后示胃十二指肠主干阻断，未见造影剂外溢及肠黏膜染色Figure 3 Gastroduodenal artery by gelatin sponge，coil embolization after the show trunk blocking the stomach and duodenum，no contrast extravasation and intestinal mucosa stained

图4 胃左动脉分支增多、增粗、紊乱并染色Figure 4 Left gastric artery increased thickening，disorder and stained

图5 胃左动脉栓塞Figure 5 Left gastric artery embolization

图6 肠系膜上动脉分支结肠中动脉见造影剂外溢Figure 6 The superior mesenteric artery of the colon artery see contrast extravasation

1 卢武胜，黄明亮，杨四海，等.消化道出血血管造影及介入治疗价值［J］.介入放射学杂志，2001，10(3):138-140.

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5 胡庭杨，俞文强，毛颖民，等.消化道大出血外科术前介入治疗的策略和临床价值 ［J］.介入放射学杂志，2009，18(12):936-940.

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7 董富山，曹会存，姜喜锋，等.急慢性下消化道出血的数字减影血管造影诊断与介入治疗［J］.中原医刊，2008，35(8):7-8.