不同血液透析方式对维持性血液透析患者营养状态的影响

陈 燊，黄 雯

营养不良是维持性血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)患者高住院率和高死亡率的主要原因。改善MHD患者的营养状态，提高其生存质量、降低病死率是当今研究热点。本研究比较分析了常见血液透析方式对MHD患者营养状态的影响，以探索更好的透析方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年12月—2010年12月北京同仁医院血液透析中心维持性血液透析患者28例为研究对象，入选患者均符合美国肾脏病基金会K/DOQI专家组提出的终末期肾病 (肾衰竭)标准，即CKD患者肾小球滤过率＜15 ml/min，并已经开始规律血液透析治疗。将28例患者随机分为血液透析组 (HD组，10例)、血液透析联合血液透析滤过组 (HD+HDF组，8例)和血液灌流联合血液透析组 (HD+HP组，10例)。HD组:男 4例，女 6例;年龄 32～64岁，平均(55.35±10.46)岁;透析龄12～30个月，平均 (20.35±6.38)个月;原发病为慢性肾小球肾炎4例，糖尿病肾病3例，高血压肾病2例，多囊肾1例。HD+HDF组:男3例，女5例;年龄24～69岁，平均 (56.12±14.25)岁;透析龄14～31个月，平均 (21.28±3.59)个月;原发病为糖尿病肾病3例，慢性肾小球肾炎2例，高血压肾病2例，药物性肾损害1例。HP+HD组:男3例，女7例;年龄34～67岁，平均 (56.89±11.65)岁;透析龄10～29个月，平均 (20.21±8.42)个月;原发病为糖尿病肾病4例，慢性肾小球肾炎3例，高血压肾病2例，多囊肾1例。3组患者的性别、年龄、病程及原发病间有均衡性。排除严重心脏病、肝脏疾病及其他严重慢性疾病合并严重感染者。

1.2 治疗方法 血液透析 (HD):4008B透析机，F6聚砜膜透析器 (膜面积1.3 m2)，碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min。血液透析滤过 (HDF):4008S透析机，F60S一次性血滤器 (膜面积1.3 m2)，后置换15 L。血液灌流 (HP):珠海丽珠公司HA130树脂血液灌流器，4008B透析机，灌流串联透析2 h，再血液透析2 h。普通肝素抗凝，有出血倾向者采用低分子肝素抗凝，血流量为220～250 ml/min。HD组每周3次HD，每次4 h;HD+HDF组每周1次HDF、2次HD，每次4 h。HD+HP组，每周1次HP、2次HD，每次4 h。入组患者均接受降压、纠正贫血等治疗。

1.3 营养状态评定 采用营养不良－炎症评分 (malnutrition－inflammation score，MIS)评价患者的营养状态，包括病史、体检、体质指数 (BMI)和实验室检查等10项评分指标，每项评分0～3分，总分为0～30分，分值越大，营养不良的可能性越大。所有患者于入组后首次透析前及治疗1年期满透析前清晨空腹采血，进行相关实验室检查，同时采集病史，进行体检、BMI等各指标检测，比较3组患者治疗前和治疗1年后MIS差异。实验室检查指标包括:血清清蛋白 (ALB)、总蛋白 (TP)、血清总铁结合力 (TIBC)、血肌酐 (SCr)、尿素氮(BUN)、总胆固醇 (TC)、血红蛋白 (Hb)及淋巴细胞计数(LC)，比较治疗前和治疗1年后3组患者各指标差异。依据公式推算尿素清除指数 (Kt/V):Kt/V=－ln(R－0.008×t)+(4－3.5×R) ×UF/W，其中ln为自然对数;R为透析后BUN/透析前BUN的比值;t为一次透析的时间;UF为超滤量;W为患者透析后的体质量。

2 结果

2.1 MIS评分比较 治疗开始前3组患者的MIS评分间差异无统计学意义 (P=0.821);治疗1年后HDF+HD组及HP+HD组的MIS评分明显低于HD组，差异均有统计学意义 (P＜0.01)，而HDF+HD组与HP+HD组比较MIS评分间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 血生化指标比较 治疗开始前3组患者的ALB、TP、Kt/V、LC、TC、Hb间差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。治疗1年后，与HD组相比，HD组+HDF和HD+HP组的ALB、TP、Hb、LC水平明显升高，差异有统计学意义 (P＜0.01);而3组患者的Kt/V、TC间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

表1 3组患者治疗前后MIS评分比较 (±s，分)Table1 Comparison of MIS pre－and post－treatment in three groups

表1 3组患者治疗前后MIS评分比较 (±s，分)Table1 Comparison of MIS pre－and post－treatment in three groups

组别 治疗前 治疗后HD组11.70±2.45 10.41±3.82 HD+HDF组 11.25±3.15 3.75±1.49 HD+HP组 12.20±3.83 3.40±2.07 F 值0.198 24.741 P值0.821 0.000

表2 3组患者治疗前血生化指标及Kt/V比较 (±s)Table2 Comparison of biochemistry assays and TC and Kt/V pre－treatment in three groups

表2 3组患者治疗前血生化指标及Kt/V比较 (±s)Table2 Comparison of biochemistry assays and TC and Kt/V pre－treatment in three groups

注:ALB=清蛋白，TP=总蛋白，LC=淋巴细胞计数，TC=总胆固醇，Hb=血红蛋白，Kt/V=尿素清除指数

组别 ALB(g/L) TP(g/L) LC(109/L) TC(g/L) Hb(g/L)Kt/V HD组 29.3±3.21 57.11±6.51 1.27±0.39 3.56±1.45 103.95±7.53 1.36±0.56 HD+HDF组 29.0±4.12 56.23±7.15 1.28±0.32 3.52±1.98 103.48±9.56 1.34±0.64 HD+HP组 30.1±2.31 57.42±7.88 1.27±0.55 3.53±2.51 103.69±3.26 1.35±0..25 F 值0.959 0.942 1.406 1.132 1.037 0.836 P值0.174 0.403 0.264 0.358 0.369 0.291

表3 3组患者治疗后血生化指标及Kt/V比较 (±s)Table3 Comparison of biochemistry assays and TC and Kt/V post－treatment in three groups

表3 3组患者治疗后血生化指标及Kt/V比较 (±s)Table3 Comparison of biochemistry assays and TC and Kt/V post－treatment in three groups

注:与HD组比较，△P＜0.05

组别 ALB(g/L) TP(g/L) LC(109/L) TC(g/L) Hb(g/L)Kt/V HD组 29.2±4.66 57.35±8.18 1.27±0.63 3.68±1.86 104.11±12.251.38±0.13 HD+HDF组 32.87±3.81△ 66.51±5.29△ 1.52±0.51△ 3.41±2.79 122.86±6.85△ 1.41±0.35 HD+HP组 33.12±4.76△ 69.21±6.31△ 1.61±0.74△ 3.57±2.88 127.15±11.83△ 1.40±0.66 F 值8.692 32.092 12.787 1.576 12.674 1.798 P值0.001 0.000 0.000 0.227 0.000 0.186

3 讨论

营养不良作为MHD最常见的并发症，是导致MHD患者死亡的独立危险因素，国外发生率为40%，我国发生率为61.4%［1－2］。提高MHD患者的营养状态，降低病死率和提高其生活质量是肾内科医生亟待解决的问题。

HD、HDF和HP是临床常见的血液净化方式。与常规HD相比，HDF和HP能更有效地清除中、大分子尿毒症毒素，由于其小分子毒素清除作用较弱，故常与HD联合应用。有人认为由于HDF高通量透析器及HP滤器中性大孔径树脂的吸附作用，HDF和HP较常规HD会丢失更多的氨基酸、维生素，影响机体蛋白质代谢，长期治疗时会增加营养不良发生率。

Kalantar－Zadeh等［3］采用 MIS评定 MHD患者的营养状态，发现MIS评分越高其营养状态越差，且与MHD患者的病死率、并发症发生率密切相关。Ho等［4－5］研究发现MIS评分高于4～5分的MHD患者死亡风险明显增加。本研究中，治疗前患者MIS评分均＞5分，与同期ALB、LC、TP、Hb、TC结果相符，提示本组患者存在营养不良。治疗1年后发现HD+HDF和HD+HP组患者的ALB、LC、TP、Hb好转程度优于HD组;HD+HDF组、HD+HP组 MIS评分分别降低至(3.75±1.49)分和 (3.40±2.07)分，与HD组相比改善更为显著。单纯HD治疗组MIS评分 〔(10.41±3.82)分〕仍处于较高水平。说明HDF联合HD、HP联合HD治疗较单独HD能更好地改善MHD患者的营养状态，HD+HDF和HD+HP治疗方式之间无明显差异。分析原因为:(1)尿毒症毒素积聚，抑制食欲，热能、蛋白质、脂肪和微量元素摄入不足是导致MHD患者营养不良的主要原因，HDF和HP在对中分子和大分子毒素清除上具有明显的优势，与HD联合应用后，尿毒症毒素的清除效果明显优于单纯HD治疗，患者食欲好转，营养摄入增加，营养状态得到改善。(2)尿毒症本身的免疫功能紊乱、透析膜的生物不相容性和透析液内毒素等诸多因素导致MHD患者处于长期的微炎症状态，与MHD患者营养不良的发生密切相关［6－7］。近年来研究表明MIS评分不但反映营养程度，且与机体炎症状态有关［8］。HP和HDF能够有效清除C反应蛋白 (CRP)、瘦素 (leptin)、肿瘤坏死因子－α(TNF－α)等中大分子炎症因子，增加蛋白质合成，降低蛋白质分解代谢［6－7］。本研究中HDF、HP治疗后 MIS评分显著下降，表明机体营养状态和微炎症状态均得到明显改善。(3)精神抑郁状态是引起营养不良重要因素，Bilgic等［9］研究发现MIS评分＞5分的MHD患者抑郁症和睡眠障碍发生率明显升高。本研究结果显示，治疗后HD+HDF组、HD+HP组的MIS评分均低于5分，HD组MIS评分＞5分，抑郁状态是否有效缓解可能为其营养状态差异的原因。

本研究结果显示HD+HDF组、HD+HP组在常规营养相关生化指标、LC及MIS评分方面未表现出显著差异，说明HD+HDF和HD+HP透析方式在改善MHD患者营养状态方面效果相同。治疗后3组患者的TC水平无明显差异，提示不同血液透析方式对于MHD患者的TC影响有限。

既往研究认为与常规HD相比，HDF联合HD和HP联合HD治疗后Kt/V水平显著提高，本研究治疗后3组Kt/V无明显差异，我们认为随着血液透析技术的提高，MHD患者管理的规范化，在充分透析的条件下，不同透析方式治疗Kt/V差异日益减少，与近年来国外研究结果相符［10－11］。

综上所述，选择不同血液透析方式，MHD患者营养状态存在差异。采用HDF联合HD和HP联合HD治疗，能显著改善MHD患者的营养状态，降低病死率和并发症发生率，优于单纯HD治疗。

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