慢性肾炎患者周围动脉病的危险因素研究

王力增，黄 雯

目前，慢性肾炎 (chronic glomerulonephritis，CGN)仍然是我国导致慢性肾脏病 (chronic kidney disease，CKD)最常见的病因，CKD患者心血管疾病 (cardiovascular disease，CVD)的危险性明显增加［1］，CVD同时也是终末期肾衰竭患者的主要死亡原因［2］。CVD包括冠状动脉疾病、充血性心力衰竭和外周动脉疾病 (peripheral arterial disease，PAD)。PAD在CKD患者中的发病率较普通人群高，在一项横断性研究中高达32%［3］，而且其和心血管事件的危险性增加有关［4］。近年来踝臂指数 (ankle－brachial index，ABI)测量作为筛查PAD的手段逐渐受到重视，已有文献报道ABI减低与超声所观察到的变化一致，ABI≤0.9可作为诊断PAD的标准，其确诊下肢PAD的敏感度和特异度均为95%［5］。但 ABI测量在CGN患者中的应用较少，因此本研究应用ABI测量，来了解CGN患者PAD的发病状况，并对CGN和PAD共同的危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京同仁医院2007—2008年肾内科门诊随访的147例CGN患者作为研究对象，其中男96例，女51例，年龄22～64岁，平均 (58.1±9.8)岁。患者上肢血压(165～120)/(100～65)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均 (160.5±17.6)/(81.5±11.7)mm Hg。入选前均临床状态稳定，除外急性心脑血管疾病、感染或其他活动性病变者。

1.2 方法

1.2.1 ABI测量方法 ABI测量统一使用5 MHz手持超声探头 (仪器型号:CBA1304)，血压计袖带气囊宽10 cm，长40 cm。患者采用标准仰卧位，专人测量上臂和踝部 (胫后动脉或足背动脉)的收缩压。ABI=足背动脉或胫后动脉收缩压的最低值/上臂收缩压值。将ABI≤0.9作为诊断PAD的标准。

1.2.2 血生化指标和血常规检查 患者测量ABI前空腹取血，行血生化检查和血常规检查;同日留取24 h尿液行尿蛋白定量检查。生化检查应用美国贝克曼生化仪检测;对所有患者行心电图检查，将ST段下移＞0.1 mV作为心肌缺血的标准。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.0软件包建立数据库，计量资料以 (±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组间率的比较采用χ2检验，筛选反映ABI变化的敏感因素应用多元逐步回归分析，入选和剔除的标准分别为0.05和0.1;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 147例CGN患者中有25例发生PAD，发生率为17.0%。25例患者中有2例行单侧下肢动脉球囊扩张支架植入术，1例行单侧下肢动脉旁路移植，1例因单侧下肢动脉病变行截肢术，手术患者占全部患者的2.72%。

2.2 PAD组与非PAD组患者心脑血管病变及间歇性跛行发生率比较 两组患者心肌缺血、心肌梗死史、脑卒中病史及间歇性跛行的发生率间差异均有统计学意义 (P＜0.01，见表1)。

2.3 PAD组与非PAD组患病危险因素比较 两组患者在年龄、体质指数、血红蛋白、血浆清蛋白、血总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿酸、血钙、血磷方面差异均无统计学意义 (P＞0.05);而两组患者在收缩压、舒张压、三酰甘油、血糖、血尿素氮、血肌酐、24 h尿蛋白定量方面差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.4 PAD发病危险因素多因素相关分析结果 应用多元线性逐步回归的方法来筛选对CGN患者ABI的独立影响因素，ABI作应变量，以观察的临床指标为自变量，多元逐步回归分析显示，收缩压、血肌酐和24 h尿蛋白定量与CGN患者ABI关系最密切 (见表3)，回归方程为 Y(ABI) =4.786+0.045X1(收缩压) +0.063X2(血肌酐) +0.481X3(24 h尿蛋白定量)。

表1 PAD组和非PAD组心脑血管病变及间歇性跛行的发生率比较〔n(%)〕Table1 Comparison of the morbidity of coronary artery and cerebrovascular disease and intermittent claudication between two groups of PAD and no－PAD

表2 PAD组与非PAD组的危险因素比较 (±s)Table2 Comparison of the risk factors between two groups of PAD and no－PAD

表2 PAD组与非PAD组的危险因素比较 (±s)Table2 Comparison of the risk factors between two groups of PAD and no－PAD

项目 PAD组(n=25) 无PAD组(n=122) t值 P值收缩压(mm Hg)165.27±15.38 135.27±12.64 2.10 0.041舒张压(mm Hg) 89.62±10.03 78.38±7.97 2.08 0.043三酰甘油(mmol/L) 2.08±0.624 1.68±0.31 2.14 0.037血糖(mmol/L) 8.70±1.37 6.57±1.23 2.21 0.032血尿素氮(mmol/L) 12.35±2.47 8.97±2.27 2.13 0.036血肌酐(μmol/L) 182.07±18.02 127.16±17.08 2.35 0.027 24 h尿蛋白定量(g/24 h) 2.38±0.32 1.28±0.16 2.45 0.018年龄(岁) 57.96±10.62 57.23±10.13 0.32 0.741体质指数(kg/m2) 24.04±3.79 24.11±3.75 0.29 0.710血红蛋白(g/L) 12.86±1.37 12.56±1.42 0.17 0.841血浆清蛋白(g/L) 34.23±3.85 35.46±3.48 0.38 0.683血总胆固醇(mmol/L) 4.45±1.17 4.34±1.12 0.89 0.382高密度脂蛋白(mmol/L) 1.16±0.39 1.15±0.42 0.69 0.491低密度脂蛋白(mmol/L) 2.25±0.79 2.8±0.90 0.18 0.876血钙(mmol/L) 2.18±0.32 2.14±0.46 0.65 0.518血磷(mmol/l)2.14±0.67 2.09±0.43 0.70 0.485

表3 CGN患者的ABI多元线性逐步回归分析结果Table3 Multiple linear regression analysis about related factors of the patients with CGN

3 讨论

动脉粥样硬化是CGN患者最常见的心血管疾病死亡原因。动脉粥样硬化会导致血管闭塞性损害，而且病变主要发生于中等大小的输送性动脉，如冠状动脉、周围动脉和脑血管。其中PAD是动脉粥样硬化的常见临床表现之一;这些疾病的发生率随着患者年龄增大以及危险因素 (诸如吸烟或糖尿病)的增多而增加。现已明确年龄、糖尿病、吸烟、高血压、高脂血症等为外周动脉粥样硬化的危险因素，其他潜在的与CGN有关的动脉粥样硬化的危险因素包括:高半胱氨酸血症、氧化应激增加、高凝状态、代谢性酸中毒、低钾血症和肉毒碱缺乏等［6］。CGN患者心血管疾病发生率增高是因为患者年龄增加、合并有糖尿病和继发性高血压、肾功能进一步减退所引起的代谢紊乱等因素所致，这些因素包括血浆容量过多引起的血流动力学负荷增加、贫血、继发性甲状旁腺机能亢进症、电解质紊乱和尚不明确的毒素或心脏抑制因素等。此外，CGN患者常伴有多系统损害、体能差和营养不良及对治疗的顺应性差等状态，这也加重了心血管系统的损害。对普通人群的流行病学和临床研究表明:PAD是并发CVD的一个很强的预测指标［7－10］。流行病学研究已经证实，PAD同一些与年龄相关的心脑血管疾病具有共同的危险因素［11］，普通人群PAD发病率为1%～5%［12－14］，肾功能受损的患者PAD的发病率是普通人的2 倍以上［15］。

本组患者PAD发生率为17.0%，表明CGN患者易发生PAD，且PAD有较高的致残率。PAD组患者中心肌缺血、心肌梗死史、脑卒中病史、间歇性跛行的发生率明显高于非PAD组，PAD患者心脑血管病变的危险性增高，合并有糖尿病和血压控制不佳的CGN患者更易患PAD。对PAD组和非PAD组的危险因素进行分析的结果表明，两组患者在年龄、体质指数、血红蛋白、血浆清蛋白、血总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿酸、血钙、血磷方面无差异;在收缩压、舒张压、三酰甘油、血糖、血尿素氮、血肌酐、24 h尿蛋白定量方面有明显差异;多因素相关分析结果表明，收缩压、血肌酐和24 h尿蛋白定量是影响CGN患者ABI的独立危险因素。随着病程的延长，CGN患者发生PAD的危险进一步增加，与患者年龄增长、全身状况进一步变差、肾功能受损加重、患有糖尿病等因素有关。有资料表明糖尿病患者动脉血管病变的发生率及病变程度明显高于非糖尿病患者，与其常伴有内皮功能紊乱、高脂血症、高胰岛素血症等因素有关［16］。

CGN患者随着疾病进展，逐渐进入到肾衰竭期，需行血液透析治疗，而透析患者CVD死亡率大约是普通人群的30倍［17］。寻找简便易行的方法预测CGN患者血管的早期病变，及时给予控制血压、降脂、控制血糖、减少蛋白尿等保护肾功能的治疗，可以减少心脑血管疾病的发生率，对提高患者生存质量、减少死亡率具有一定的临床意义。

对CGN患者应该进行有无PAD的早期筛查，对ABI异常的患者，应考虑存在动脉血管病变，及早给予治疗。ABI测量具有简便易行、无创的特点，在诊断PAD方面具有较好的实用性，值得临床推广使用。

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