舒芬太尼对心脏瓣膜置换术患者围术期血清cTnI水平的影响及意义

谭义文，徐军美，田 毅，田国刚，黄运佰，林赛娟，王 卡

(1中南大学湘雅医学院附属第二医院，长沙 410011;2中南大学湘雅医学院附属海口医院)

2010年6月～2011年1月，我们观察了舒芬太尼对心脏瓣膜置换术患者围术期血清超敏心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平的影响，探讨其心肌保护作用及机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期行心脏瓣膜置换术患者22例，男13例，女9例;年龄26～53岁，ASAⅡ ～Ⅲ级;体质量35～66 kg。排除标准:对麻醉药有异常反应，合并严重肝肾疾患、严重心律失常或射血分数＜0.4;过度肥胖，并内分泌—免疫系统疾病;有心脏手术史。随机分为观察组和对照组各11例，两组一般资料及病情具有可比性。

1.2 麻醉方法 入室前30 min两组均肌注咪达唑仑10 mg、东莨菪碱0.3 mg。入室后监测脑电双频谱指数、有创桡动脉SBP及DBP、血氧饱和度、心电图、心率。诱导药为咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 ～1 μg/kg(观察组)或芬太尼 5 ～10 μg/kg(对照组)、维库溴铵 0.1 mg/kg、依托咪酯 0.15 ～0.3 mg/kg，气管插管，机械控制呼吸，维持 PETCO2在35～45 mmHg，右颈内静脉穿刺置管。麻醉维持:两组持续泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，于锯胸骨时、体外循环转流时、停机时分别静注舒芬太尼0.5 ～1 μg/kg(观察组)或芬太尼 5 ～10 μg/kg(对照组)，间断静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg。肝素化后建立体外循环(CPB)，浅低温，体外循环流量维持于2.2～2.4 L/(min·m2)。CPB 后用血管活性药(多巴胺、硝酸甘油、异丙肾上腺素)维持循环稳定。

1.3 血清cTnI水平检测 别于开胸时(T1)、主动脉开放30 min(T2)、术毕(T3)及 CPB停机4 h(T4)、24 h(T5)各时点抽取静脉血3 ml分离血清，采用免疫比浊法检测超敏cTnI。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据的方差分析，方差不齐者行变量变换后再作统计分析。检验水准α=0.05。

2 结果

两组cTnI水平变化见表1。

表1 两组 cTnI水平变化比较(n=11，μg/ml，)

表1 两组 cTnI水平变化比较(n=11，μg/ml，)

注:与同组 T1比较，*P＜0.01;与对照组同时点比较，△P＜0.05，#P ＜0.01

检测时间 观察组 对照组T10.0081 ±0.0007 0.0082 ±0.0008 T2 0.7804 ±0.6636* 1.4622 ±1.0393*T3 1.3235 ±1.0715* 2.0944 ±0.8485*T4 2.3370 ±0.8692＊△ 3.2453 ±0.8346*T5 3.0952 ±0.8147*# 4.4451 ±1.2755*

3 讨论

心脏瓣膜置换术中有许多因素可致心肌损害，如心脏切口、机械牵拉和低温等，但主要是心肌缺血、缺氧和再灌注损伤使大量心肌细胞受损、胞膜破裂、肌纤维溶解和cTnI释放，cTnI是早期反映心肌损伤的敏感指标。芬太尼为阿片受体激动剂，广泛用于体外循环心脏手术麻醉，具有循环较为稳定、术后清醒及气管拔管时间短等优点［1］。研究发现，芬太尼具有心肌保护作用，舒芬太尼的心肌保护作用在动物实验也已被证实［2，3］。Lessa 等［4］发现，其心肌保护作用是模拟缺血预处理实现心肌保护作用，其机制可能为:①激活δ(特别是δ1)阿片受体，通过心肌G蛋白激活蛋白激酶C(磷脂肌醇信号途径)开放K-ATP通道;②与阿片受体相互作用导致腺苷释放，后者作用于腺苷A1受体，激活蛋白激酶C、抑制氧自由基的产生和减少心肌细胞钙超载;③作用于血管内皮细胞μ阿片受体，促进内皮细胞释放NO，NO可激活蛋白激酶C，开放K-ATP通道。与芬太尼相比，舒芬太尼是一种高度选择性的μ阿片受体激动剂，同时作用于δ和κ阿片受体，其效力为芬太尼的7～10倍，脂溶性是芬太尼的2倍。目前认为，舒芬太尼的心肌保护作用机制与芬太尼相似，亦通过模拟缺血预处理实现心肌保护作用。

本研究两组 T2、T3、T4、T5时点 cTnI水平均明显高于T1时点，但观察组T4、T5时点cTnI水平明显低于对照组，证实舒芬太尼对心脏瓣膜置换术患者心肌早期保护作用优于芬太尼。

［1］谭义文，田国刚，田毅.等效剂量舒芬太尼和芬太尼用于心脏瓣膜置换术的效果观察［J］.山东医药，2010，50(51):66-67.

［2］Murphy GS，Szokol JW，Marymont JH，et al.Opioids and cardioprotection:the impact of morphine and fentanyl on recovery of ventricular function after cardiopulmonary bypass［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2007，21(3):474-475.

［3］刘鲲鹏，孙海涛，薛富善，等.舒芬太尼预处理对大鼠的延迟性心肌保护作用量效关系研究［J］.中华麻醉学杂志，2009，29(5):405-408.

［4］Lessa MA，Tibirica E.Pharmacologic evidence for the in-volvement of central and peripheral opioid receptors in the cardio-protective effects of fentanyl［J］.Anesth Analg，2006，103(4):815-821.