持续质量改进在预防血液灌流联合血液透析中凝血的应用

张桂芝,李 寒,张庆来

持续质量改进(CQI)既是一种管理哲学理念,又是一套系统管理方法[1-3]。20世纪80年代～90年代,国外很多透析中心通过CQI方法改善病人的贫血,纠正钙、磷代谢紊乱和肾性骨病,改善病人预后,降低医疗费用[4-6]。近年来,国内许多透析中心应用CQI方法降低了透析并发症,提高了病人生活质量和生存率[7,8]。2008年5月我院血液净化中心开展血液透析联合血液灌流治疗技术,临床应用早期发现维持性血液透析联合血液灌流治疗过程中易发生凝血现象,导致病人丢失血液及透析不充分。凝血发生不仅给病人和家属带来痛苦和经济损失,还增加了护士的心理压力。对此,我们应用持续质量改进的方法,降低血液透析联合血液灌流中凝血的发生率和护理风险,提高了护理质量和病人的满意度,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2008年5月—2009年12月于首都医科大学附属北京朝阳医院血液净化中心进行血液灌流联合血液透析的病人为研究对象。在实施CQI前(2008年5月—2009年2月)72例病人,男34例,女38例,年龄 15岁～82岁;实施 CQ I后(2009年3月—2009年12月)87例病人,男39例,女48例,年龄15岁～82岁,透析时间 4个月～192个月;原发病为慢性肾小球肾炎18例,慢性肾小管间质病12例,糖尿病肾病12例,高血压肾病11例,梗阻性肾病6例,多囊肾4例,移植肾衰竭 9例,狼疮肾1例,慢性肾盂肾炎2例,痛风肾1例,A lport综合征1例,原因不详10例。所有病人均进行血液透析3个月以上,使用碳酸氢盐透析液,每周透析2次或3次,每次4.0 h～4.5 h,血流量200m L/min～300 m L/min,透析液流量500 mL/min,使用普通肝素或低分子肝素抗凝。血液透析机采用日本尼普若公司生产的NCU-12型透析机和德国费森尤斯公司生产的4008S型透析机。透析器选用聚砜膜或PMMA膜或三醋酸纤维素膜。血液灌流采用HA 130型一次性使用血液灌流器(珠海丽珠医用生物材料有限公司生产)。

1.2 研究方法

1.2.1 持续质量改进方法

1.2.1.1 收集资料,识别与评估存在凝血的风险 通过分析总结实施CQI前72例16例次灌流凝血病人的病历资料,阅读相关文献掌握循证医学的证据。认为凝血与下列因素相关:①抗凝剂剂量不是血液灌流发生凝血的最关键因素。在血液灌流联合血液透析时,由于吸附剂表面较透析膜粗糙,且其表面比一般透析膜大,故与血液接触面也增加,因此灌流时的肝素量也应该比普通透析大。由于病人个体差异较大,合并出血病人做血液灌流风险更大,如何防治凝血又不导致抗凝过度,应根据测定活化部分凝血活酶时间(APTT)或试管法凝血时间调节肝素量。②血管通路功能不良是影响血液灌流发生凝血的重要因素。由于多种原因导致血管通路功能不良,造成血流量不足,血流速度缓慢,空气与血液混合,在灌流器内停留的时间过长或在灌流器内颗粒间隙中滞留不前,致灌流器和/或透析器凝血。③合并肿瘤或糖尿病的病人机体处于高凝状态,血清低密度脂蛋白(LDL)及脂蛋白-α增高病人均易形成血栓,与血液灌流凝血发生相关,应警惕凝血的发生。

1.2.1.2 寻找和分析存在的护理问题 分析血液透析联合血液灌流时Ⅱ级及以上凝血发生情况,发现:①透析机处于报警状态未给予重视,在凝血发生早期透析机均有静脉压过低报警,其中灌流器凝血者12例次;灌流器、透析器及静脉腔滤网均有凝血者4例次,该4例次透析机呈现静脉压过高报警。但在透析过程中透析机出现静脉压报警很常见,很容易被护士忽视。②凝血发生时间多数在灌流治疗1 h～2 h,此阶段护士应给予高度重视。③发生凝血后未及时按照凝血风险预案操作流程进行或风险处理不当。④在预冲灌流器及管路时,若肝素盐水循环吸附时间短,使灌流器内树脂颗粒不能充分湿化、吸水膨胀,也易导致灌流器凝血。⑤凝血发生使病人丢失血液及透析不充分,对血液灌流治疗产生恐惧、害怕心理。

1.2.1.3 制定整改措施 ①首先规范血液灌流具体操作流程,制定凝血风险护理预案流程,对全体护士进行操作技术及技能的再培训,加强监督与管理工作。②病人分区固定机器,护士分组固定管理病人。护士分组按照新老护士搭配、技术强弱搭配,并定出主管护士及责任护士,以便掌握病人病情、并发症及灌流不良反应、病人的心理状况,详细了解病人透析的特点,如内瘘穿刺情况、血流量是否充足、肝素量、脱水量、灌流器及透析器的凝血分级情况。③强化凝血风险防范意识和能力,加强护理过程中不安全因素的管理,使护士能更好地回避护理风险,为病人提供安全、优质的护理服务。④实施灌流抗凝治疗个体化:由于抗凝剂用量比普通透析大,应注意观察有无出血倾向,如皮肤、牙龈、眼结膜出血及血尿、便血等。护士应多与医生沟通,对病人每次肝素用量及灌流器或透析器凝血分级情况给予正确评价并及时反馈,以便指导医生调整肝素用量。⑤做好灌流器预冲,使灌流器及透析器充分肝素化。冲洗时需用手轻拍及旋转灌流器,以排除气泡并去除微粒,肝素盐水循环吸附时间20m in～30 min,不可过短或过长,否则易造成透析器凝血。⑥透析前后应做好血管通路的评估、并发症治疗及预防护理,若发现内瘘或临时性血管通路感染、血栓形成和阻塞等异常情况,应遵医嘱给予溶栓药或抗菌药处理。⑦加强健康宣教,向病人及家属讲解灌流联合血液透析的治疗目的、适应证、方法、注意事项及可能出现的并发症、不良反应,使病人对整个治疗有正确的认识,消除其恐惧心理,达到最佳的心理状态,积极配合治疗。

1.2.2 制定预期目标 降低Ⅱ级凝血的发生率,不发生Ⅲ级凝血;提高护理质量。

1.2.3 凝血判断标准 用肉眼观察透析器、灌流器、透析管路凝血情况。分级标准:0级为无凝血或仅几条纤维凝血;Ⅰ级为部分纤维凝血或成束纤维凝血;Ⅱ级为半数以上纤维束凝血;Ⅲ级为凝血严重,需要更换灌流器、透析器和透析管路。

2 结果(见表1)

表1 CQI前后灌流器和/或透析器凝血情况比较 例次(%)

3 讨论

实施持续质量改进,减少了血液灌流器和透析器凝血的发生。血液灌流在治疗药物及毒物中毒等方面作用明显,是抢救危重症中毒病人行之有效的方法。与血液透析相结合,在调节水电解质酸碱平衡时使不同分子量的代谢产物和毒物得到有效清除,降低或延迟维持性血液透析病人的远期并发症,能明显提高病人生存质量[9]。2008年5月我院血液净化中心开展血液透析联合血液灌流治疗技术,由于治疗护理经验不足,血液透析病人联合血液灌流治疗过程中凝血发生率较高为5.30%。凝血将降低灌流效果,甚至被迫中止灌流或透析,导致不能回血、失血及透析不充分,还使病人对血液灌流治疗产生恐惧、害怕心理。2009年3月我们应用持续质量改进的方法,采取有效的凝血干预措施,使血液透析联合血液灌流次数由原来72例302例次/年增加到87例697例次,凝血发生率从5.30%下降到0.43%,提高了护理质量。因此,应用CQI方法,首先规范并制定血液灌流具体操作流程及护理常规,对全体护士进行操作技术及技能的再培训,加强监督与护理风险管理工作,是持续降低血液灌流凝血发生率和护理风险,提高护理质量的有效措施。

恰当应用CQI分析工具,有助于对实际问题的分析,发现问题根源并提出有效的解决办法[7]。在血液灌流凝血预防治疗中运用因果关系分析技术,把影响凝血的相关因素找出来,并对治疗全过程的每一个环节可能出现的问题进行分类,分析存在的护理问题。如在透析过程中,透析机出现静脉压报警很常见,很容易被护士忽视,问题发生时只能凭借经验去解决问题,若护士观察不仔细或工作不到位均会造成凝血。血液灌流发生凝血后由于经验不足,风险处理不当,导致失血。因此,强化凝血风险意识、制定凝血风险护理预案。若跨膜压与静脉压增大较快均提示有凝血发生,应立即与医生联系,酌情增加肝素用量,以防灌流器凝血使有效灌流面积减少,影响吸附效果及造成不必要的血液丢失。对透析机报警原因给予正确的处理,若为血流量不足报警,护士应及时处理,以免造成灌流器、透析器凝血。

总之,血液透析联合血液灌流治疗是一项先进的血液净化技术,在许多透析中心尚未广泛开展,灌流凝血的发生涉及多种因素,其预防管理是一个相当重要的问题。应用CQI管理方法,对这一项新技术、新业务开展、推广起着非常重要的作用。

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