牙列重度磨耗粘结复合树脂咬合面预增高咬合重建

余立强 薛红玉 王 平

多种原因可致牙列重度磨耗,影响患者的容貌、发音功能、咀嚼功能,使颌间距离变低,严重者可引起颞下颌关节紊乱病[1]。修复牙列重度磨耗予以咬合重建过程中，通常以牙合垫式局部义齿、咬合板等作为过渡性修复方法以评估垂直距离的增加和改变后的颌位是否合适[2,4]，并用以适应升高了的咬合垂直距离，进而以永久性修复体完成咬合重建。随着树脂粘接技术的进步，粘接剂对于牙釉质和牙本质粘结强度明显提高，同时复合树脂抗压、耐磨等机械性能的改进，为咬合重建的序列治疗提供了新的选择途径，我们利用复合树脂粘接修复牙列重度磨耗患者的咬合面作为过渡修复方法进行咬合重建，收到了满意疗效，本文结合典型病例对该方法进行汇报和探讨。

1.材料和方法

1.1 临床资料 2009年10月至2010年10月来我院就诊的4例重度磨耗患者，均伴有垂直距离降低及牙列缺损，男性2例，女性2例；年龄59-72岁。1例患者存在颞颌关节弹响，所有患者全口曲面断层及颞下颌关节薛氏位片检查颞颌关节均无器质性病变；结合患者全身情况及修复要求，采取固定修复、固定-可摘局部义齿修复等方式行咬合重建治疗方案。

1.2 材料和设备 可乐丽菲露AP-X复合树脂，可乐丽自酸蚀粘结剂SE-BOND(可乐丽医疗器材株式会社，日本)；光固化机(QHL75,Curing Lite,Dentsply,美国)。

1.3 治疗方法

1.3.1 修复前处理 行常规检查对患者余留牙进行评估，对有牙周疾患、龋病及牙髓疾患的牙齿行牙周、充填及牙髓治疗，过度松动牙等无保留价值牙予以拔除。

1.3.2 复合树脂粘接咬合面升高咬合 垂直距离的恢复应以息止颌位时的垂直距离减去息止颌间隙为参考,同时结合患牙的磨耗、面下部比例和表情以及患者的感觉适应情况，以及参考关节薛氏位片或CT片进行咬合重建[5]。据可乐丽自酸蚀粘接剂操作要求处理患牙咬合面，依次涂抹牙质粘合用处理剂及自酸蚀粘合剂，粘结复合树脂恢复患牙牙合龈向高度，可先升高双侧后牙区有咬合关系的各一对牙，如16、46及 26、36，升高时初步雕塑牙合面形态，并注意横牙合曲线的恢复及上下颌牙牙合龈向高度的协调、双侧的对称。然后以其为基准陆续粘结复合树脂升高后牙及前牙牙合龈向高度，其间应注意纵牙合曲线的恢复，牙合平面的左右对称性，以及前牙的覆牙合覆盖关系。利用光敏复合树脂良好的操作性能，可在光照固化前雕塑，也可在固化后在正中咬合、侧向咬合、前伸咬合时进一步调整咬合，并可以及时粘接复合树脂修补。垂直距离的恢复可据牙列磨耗情况及患者的适应能力一次完成或分2-3次完成，分次完成时可先以复合树脂粘结咬合面初步升高咬合，在1-2个月后患者无不适感后继续升高咬合。期间可据咬合及咀嚼功能进行调磨，达到患者满意及舒适。

1.3.3 永久性修复体的完成 一次或分次升高咬合在3-6个月后患者无不适主诉及不良体征即可开始永久性修复。采用分区法进行固定修复[3]：在本研究中采用顺序为右后牙(上)→右后牙(下)→左后牙(上)→左后牙(下)→上前牙→下前牙。先作一侧上颌后牙的基牙预备,修复体完成后试戴，调磨后予以粘固；然后完成同侧下颌牙固定修复,继而完成对侧上颌及下颌牙固定修复，最后完成上前牙及下前牙固定修复；采用固定-可摘局部义齿咬合重建治疗方案的病例在完成固定修复后行可摘局部义齿修复。

2.结果

4例患者中2例采用双颌固定修复咬合重建，1例上颌单颌固定修复咬合重建，1例固定-可摘局部义齿修复咬合重建。患者均对粘接复合树脂预增高咬合感觉舒适，适应性好。复合树脂粘接可靠，只出现1例患者在2个后牙牙位咬合面边缘树脂局部脱落，考虑与复合树脂粘接过程中操作不当有关，重新粘结复合树脂后未再发生脱落。所有患者咬合面粘结复合树脂在3-6个月过渡性修复过程中未出现明显磨耗。永久性修复体完成后随访半年-1年，患者面部外形改善，咀嚼功能恢复良好，患者对义齿的美观及舒适性均较为满意。修复治疗前存在颞颌关节弹响的患者在以复合树脂升高咬合、及完成永久性修复体的过程中症状逐渐减轻并最后消失。

3.典型病例

患者，女性，63岁，因上下颌牙列进行性磨耗影响咀嚼进食及美观就诊。检查见面下1/3变短，双侧颞下颌关节无弹响及疼痛，张闭口正常。口内检查：全口牙齿磨耗严重，尤以前牙为甚；前牙区深覆牙合，牙龈充血水肿；11唇侧倾斜，牙周袋5mm,牙齿松动Ⅰ度，X线片示牙槽骨水平吸收至根中1/3，11及21间隙宽约6mm；43及35为残冠；44为残根，位于龈下，X线片示牙槽骨水平吸收至根下1/3；下，16及26缺失，16以金属铸造固定桥修复(图1-2)。据患者病情及治疗要求，拟以粘接复合树脂预增高咬合行咬合重建。先行牙周及牙髓治疗，拔除44残根，在治疗同期予以初步粘接树脂升高咬合，左右侧上下颌后牙均予升高，共升高咬合约2 mm。升高咬合后患者复诊予以调牙合，1.5月后继续升高咬合约2mm,并予以调牙合。升高咬合期间，在完善牙周及牙髓治疗基础上，11截去唇侧倾斜牙冠部分，以桩核恢复唇腭侧位置，使与21对称，以复合树脂塑形，恢复上下前牙外形，结合调牙合消除前伸及侧方咬合干扰，并可调整上下前牙切缘高度与上下唇的位置关系，恢复正常的笑线，以及上下颌牙列的纵牙合曲线及横牙合曲线(图3-8)。再次升高咬合2月后患者无不适感觉，检查未见不良体征，开始进行永久性修复，16金属铸造固定桥拆除予以金属烤瓷桥修复，分区逐步以金属烤瓷冠及金属烤瓷桥进行咬合重建(图9-14)。义齿修复后1个月、3个月、6个月及1年复查，患者无不适，自觉咀嚼效率显著提高，对功能及外形的恢复表示满意。

4.讨论

咬合重建过程中，垂直距离的恢复使用过渡修复手段除了常用的咬合板、牙合垫式可摘局部义齿，还有过渡性树脂覆盖以及临时冠桥等[6]，以往学者认为过渡性树脂覆盖升高垂直距离时，树脂覆盖物易脱落，增加复诊次数而使该方法的应用受到限制；随着树脂粘结技术的不断提高和复合树脂性能的改进，为重度磨耗患者以复合树脂粘接咬合面过渡性地恢复垂直距离，进而完成咬合重建提供了有效手段。树脂粘接技术从初期的牙釉质粘接到现在的牙釉质和牙本质的同时粘接，牙本质粘接技术也改进为到2000年后出现的第6、7代一步法粘结剂，操作步骤不断简化，大大减少了临床操作时间[7]。体外评价粘接剂强度的指标有很多，比如剪切强度、拉伸强度、微剪切强度、微拉伸强度，国内外的研究表明可乐丽自酸蚀粘结剂SE-BOND具有较高粘接强度，且粘接强度较稳定，临床效果肯定[8-11]，其微剪切强度及微拉伸强度可达到40 MPa，剪切强度及拉伸强度可达到20 MPa[9]；在临床应用中其出色的粘结强度得到了很好的体现，一项历时2年的研究表明，根面龋及楔状缺损以可乐丽SEBOND作为粘结剂充填修复较其它粘结剂和修复方法具有更高的成功率[12]。近年来应用于后牙牙合面修复的复合树脂性能显著改进，其抗磨、耐压等综合性能不断得到提高，修复后的失败率也不断下降,国内外临床应用证明其远期随访数年后均有满意表现[13,14]，其中可乐丽菲露AP-X复合树脂临床应用表明具有较好的抗挠曲性能，可用于直接粘接修复包含功能尖或面积较大的后牙复杂牙体缺损[11]。故在本研究中采用可乐丽自酸蚀粘接剂SE-BOND及可乐丽菲露AP-X复合树脂用于咬合重建中的咬合加高，可乐丽菲露AP-X复合树脂是前后牙通用型树脂，在增高咬合的过渡期内其抗压性能得到了检验，仅1例患者的2个后牙牙位咬合面边缘树脂局部脱落，考虑为粘结过程中操作不当有关，重新粘结复合树脂后未再发生脱落。同时在3-6个月过渡性修复过程中复合树脂未出现明显磨耗。

临床及实验研究表明随咬合关系的调整，牙周膜、咀嚼肌和颞下颌关节结构及周围神经末梢的感觉都可适应性改建及可塑性变化[6,15-18]，这是通过增高咬合进行咬合重建的生理基础，增高咬合过渡期也易发生患者牙齿、咀嚼肌及TMJ不适及疼痛，故提高患者的适应性、缩短过渡期，保证新建颌位的稳定性是咬合重建成功的重要前提。本研究中通过分次或一次粘接树脂预增高咬合，相比较咬合板、牙合垫式可摘局部义齿无明显异物感，患者均较快适应及接受；同时该方法符合生理状态，相比较临时冠桥便于口腔卫生的维护。

牙列重度磨耗患者常丧失正常牙合曲线，以粘结树脂预增高咬合同时可便捷地利用复合树脂的特性，在口内雕塑及调磨恢复上下颌牙列的纵牙合曲线及横牙合曲线，并可为将来固定修复中颌平面的位置、颌位的确定奠定了基础。本研究中咬合的增高为重度磨耗的前牙提供了足够的间隙以复合树脂恢复正常的外形及咬合关系，同样可在口内调整上下前牙切缘高度与上下唇的位置关系，恢复正常的笑线，为将来的永久性修复提供了参考和依据。临床医生拥有熟练的直接修复的操作技能可在椅旁快捷高效的完成上述复合树脂粘接修复，也可设想将来在确定好增高的咬合垂直距离后，在口外石膏模型上先制作树脂高嵌体然后予以粘结修复，这样对于树脂修复的前牙美观效果会更好，也可缩短椅旁操作时间。

咬合重建永久性修复体的完成可采用分区法制作或全牙列整体制作2种方法完成[6]，本研究采用分区法，一方面在于牙列重度磨耗患者多为老年人，分区法易为患者身体所耐受及配合，另一方面相比全牙列整体制作操作简便，全牙列整体制作法对于记录咬合、转移颌位关系有较高要求，且在该过程中易产生误差，而分区法以永久性修复体重建的咬合关系更为准确，也便于推广应用。

以粘结树脂预增高咬合，然后行咬合重建修复，经临床应用表明树脂粘结可靠，其抗力及耐磨性能完全可满足在过渡修复期的要求。重度磨耗牙齿经粘结树脂修复后符合生理状态，易于患者接受及配合，升高咬合的同时可重塑咬合关系，树脂便于调磨修改，同时可缩短过渡期；采用分区法完成永久性修复体，重建的咬合关系较为为准确，也易于推广应用。本文中患者例数有限(4例)，临床观察时间尚短，但作为咬合重建修复的新途径值得进一步研究。

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