自体骨－髌腱－骨和腘绳肌腱单束重建陈旧性断裂前交叉韧带后移植物愈合形态学和前向稳定性比较

杨渝平 敖英芳 龚熹 何振明 梅宇

北京大学第三医院运动医学研究所（北京 100191）

自体骨－髌腱－骨（bone-patellar tendon-bone，B-PT-B）和自体腘绳肌腱（hamstring tendon，HT）目前仍然是临床上重建膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）应用最广泛的材料［1-3］。而对这两种移植物的临床效果一直存在争论。为了更直观、准确地比较二者的效果，近些年，有学者发表了二次关节镜直视下观察重建韧带并进行评估的结果［4-6］。Ahn 等［4］对 208 例前交叉韧带重建患者的短期（平均21.2个月）镜下表现和临床功能进行分组研究，发现HT组表面滑膜覆盖情况优于B-PT-B组，而镜下探钩检查对比重建韧带的张力、临床功能评分和KT-2000检查结果，两组间差异无统计学意义，但此研究未分析病史长短对重建效果的影响。本研究分析了在我所分别采用自体B-PT-B和HT进行ACL单束重建的77例病史>12个月的陈旧性ACL断裂患者的二次关节镜手术临床资料，比较重建后两种移植物愈合的形态学表现以及前向稳定性有无差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年12月～2003年8月，我所共702例ACL断裂患者接受了膝关节镜下ACL单束重建，其中308例为去除金属内固定而二次入院手术，将病史>12个月的77例纳入本研究。其中，男53例，女24例；年龄17～52岁（平均27.7岁）。因临床上对于陈旧性ACL断裂的时限无统一界定，文献报道从3个月至1年不等［7］，为减少争议，故采用12个月这一较长的标准。所有患者均为单膝，左41例，右36例，不合并后交叉韧带或内、外侧副韧带损伤，既往无膝关节手术史。移植物分别为自体B-PT-B和HT，为去除金属内固定而二次入院手术，同时接受关节镜探查（重建术后10～32个月，平均14.7个月）。根据移植物不同，分为B-PT-B组（n= 27）和HT组（n = 50）。两组在年龄、受伤距手术时间、两次手术时间间隔、合并软骨和半月板损伤方面差异均无统计学意义。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

第一次手术在关节镜辅助下，行ACL经胫骨骨道的单束重建技术。为便于手术操作和术中骨道定位，残端大部分被清理，未刻意尽量多地保留韧带残端。术中观察并记录软骨和半月板损伤情况（表1）。B-PT-B组切开手术切取髌腱中1/3作为移植物，两端骨道均采用金属挤压螺钉（Smith&Nephew®，U.S.）固定（图1A）；HT组则用取腱器切取股薄、半腱肌腱全长，折成4股作为移植物，股骨端采用Endobotton（Smith&Nephew®，U.S.）固定，胫骨端（骨道内肌腱）采用一枚非金属挤压螺钉（Linvatec®，U.S.）以及1～3枚门型钉嵌压肌腱或者栓桩（骨道外肌腱或者编织肌腱的缝线）固定（图1B）。

1.3 评价指标

（1）二次手术时评价膝关节的伸直受限情况。（2）二次手术时，采用膝关节韧带位移测量仪KT-2000（Knee Ligament Athrometer，Medmetric®，U.S.），分别在屈膝30°和90°位测量患侧和健侧膝前向位移的差值（精确到mm，拉力30磅），评价患侧膝关节前向松弛度。（3）二次手术时，镜下观察重建韧带愈合的形态学表现。韧带完整性分为完整、部分断裂、完全断裂3级；按照Mae等［5］的方法，将滑膜表面完整性分为完整、滑膜覆盖面积>50%和滑膜覆盖面积<50% 3级；滑膜血管形成情况分为明显和不明显2级。另外，镜下大体观察重建韧带是否分为两股甚至多股（B-PT-B组），或者仍保持多股（HT组），或者融为一股（HT组）。根据Mae等［5］的方法，镜下将韧带张力分为紧、轻微松弛和明显松弛3级。见图2A、B、C。

1.4 统计学分析

应用SPSS11.0数据分析软件包对结果进行检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2显示，两组伸直受限分别有3例和5例，受限角度均为5～10°（分别平均为5°和5.8°）。与健侧膝对比，此受限全部为过伸角度受限，无不能达到0度伸直的患者。两组比较，发生率无明显统计学差异。B-PT-B组中，部分断裂者1例，KT-2000测量（30磅）前向松弛度在30°和90°分别为2 mm和2 mm；HT组部分断裂者1例，前向松弛度则分别为5 mm和3.5 mm。HT组KT-2000在屈膝两个角度测量的前向松弛度均值都较B-PT-B组稍大，但无统计学意义。

表3显示，二次手术时，两组患者关节镜下重建韧带完整性、表面滑膜完整性和滑膜血管形成3个方面比较，差异均无统计学意义。两组均无完全断裂情况。B-PT-B组移植物植入时虽为单股，但在二次手术探查时却有6例（22.2%）表现为分股状，恰好是表面滑膜不完整的6例（图3A）。HT组移植物植入时为4股，此时只有16例（32%）可见分股状（图3B），其余34例因为表面覆盖完整滑膜，愈合良好，无法从表面看出原先的4股结构。韧带愈合在镜下的形态学表现有几个特点：（1）韧带部分断裂者，表面无明显滑膜覆盖（滑膜覆盖面积<50%）；（2）重建韧带表面滑膜完整的，绝大多数有明显的血管，两组中分别为63%（17/27）和76%（38/50）。

表2 二次手术时临床客观评价指标比较

表3 二次手术关节镜下重建韧带愈合形态学比较（n，%）

表4显示，两组屈膝90°镜下探钩探查移植物张力，紧、轻微松弛、明显松弛3级对比，差异均无统计学意义。

表4 二次手术时镜下屈膝90°探查重建韧带张力比较（n，%）

3 讨论

以往学者多采用临床膝关节功能评分，如IKDC、Lysholm 评分等［8，9］评估 ACL 重建的效果，但这不能真实反映移植物的存活状态，尤其是短期临床研究。Gulotta等［10］和郭林等［11］都认为，移植物的再血管化是韧带存活的重要标志。Woo等［12］认为，只有加速移植物的“再韧带化”过程，才能使重建的韧带存活，得到满意的临床效果。我们以往的研究也显示［13］：急性期重建后的韧带表面，如果有完整且有血供的滑膜结构，韧带完整性和稳定性都更满意。故对本组患者也采用二次关节镜检查确认重建韧带的存活状态，以帮助判断患者膝关节功能状态和预后。本组结果显示，B-PT-B组63%（17/27）和HT组76%（38/50）的重建韧带都有完整滑膜覆盖并有明显血供，是韧带存活的证据。同时，临床经验认为，移植物表面滑膜存在状态与是否有血管是相对容易观察的指标，且两者关系密切。本研究显示：滑膜完整的移植物表面几乎都有血管存在，两组表现一致，分别为B-PT-B组81.0%（17/21）和HT组92.7%（38/41）。所以，我们认为滑膜完整性与移植物的存活状态有密切关系，也印证了Gulotta等［10］和Woo等［12］的观点。当然，如果有病理学活检支持，会得到更准确的结论。但对重建韧带进行活检，需面对医学伦理学问题，一般很难。

一些学者认为，急性期和慢性期重建效果有差异。因为随着时间延长，ACL止点附近的血管和末梢神经数量会逐渐减少，从而影响重建肌腱的再血管化和再神经化过程［14］。Murray等［15］的研究显示：ACL断裂20周后，血管和细胞都开始减少，所以认为越晚重建，再血管化的效果越差。我们以往的研究［13］已证实，急性期重建后，无论自体B-PT-B还是HT，在愈合形态学和前向稳定性方面都获得了满意结果，且两种移植物重建效果无显著性差异。本研究选取病史>12个月的病例，观察陈旧性损伤病史是否对临床结果产生影响。本组结果显示：两组滑膜内有明显血管形成的占63%（17/27）和76%（38/50），表明再血管化在大多数重建的韧带中表现明显，是否与急性期重建效果有差异，需进一步对比研究。

近年来，有些学者非常重视保留残端的手术重建方式，甚至设计了很多种保残重建的方法，认为这样能加速再血管化过程，得到更好的临床效果［16，17］。但ACL断裂后，只有10%左右的病例残留纤维较多，可以满足保残重建的要求［18］。Gohil等［19］的研究表明，保残重建只能促进早期的韧带再血管化，1年后与非保残重建组的再血管化程度无显著性差异。本组病例未采用保残重建方式，大多数重建韧带可很好地重建血运及滑膜，并获得满意的前向稳定性。

我们还观察了移植物的分股情况，这在其它ACL重建后二次关节镜观察的文献中未提及。虽然B-PT-B组移植物植入时为单股，但二次手术探查时有7例（25.9%）表现为分股状。HT组移植物植入时为4股，但二次手术探查时有16例（32%）表现为明显分股状，其它34例因表面覆盖完整滑膜，愈合良好，无法看出原先的4股结构。徐雁等［20］的动物实验结果显示：4股自体腘绳肌腱单束重建ACL 52周时，出现腱间完全不融合和部分融合，与本研究结果一致。临床上尚无B-PT-B的相关研究。本组6例（22.2%）自体B-PT-B重建后表现为分股状，恰好是表面滑膜不完整的6例，可以证实移植物再韧带化后的整体性外观表现，与滑膜是否完整有直接关系。这种临床上可以见到的分股表现是否会影响临床效果，还需更长期的实验和临床研究加以证实。

评估ACL重建后膝关节的稳定性，有学者采用手法检查如Lachman试验或者Pivot Shift试验分级［8，9］，有较强的主观性。我们采用客观性较强的KT-2000 测量［9，21］。因为 ACL 屈膝 30°和 90°时的张力不同［22］，所以采用两个角度测量，全面评估前向稳定性。另外，我们和其它学者一样［4，5，9］，将探钩探查张力作为韧带前向稳定性评价观察指标之一，其操作简便且直接，但有一定的主观性，因为移位距离不易量化，缺乏双侧对比，所以学者对其分级的意见不统一。Ahn［4］等将其分为接近正常和松弛两级，Kondo等［9］则与韧带完整性一起考虑，作为评价指标。我们采用与Mae［5］等基本相同的分级方式，分为紧、轻微松弛和明显松弛3级，便于评价前向稳定性。

另外，本研究中，两组各有1例部分断裂，未出现完全断裂的情况，这与Kinugasa等［8］和Toritsuka等［21］的研究结果相似，考虑与二次关节镜手术距重建手术时间较短（平均14.7月）有关。而韧带部分断裂的患者，表面几乎无明显滑膜覆盖，表明其存活状态较差。

4 总结

采用自体B-PT-B和HT单束重建陈旧性断裂ACL（病史>12个月），术后短期肉眼观察两种移植物愈合形态学表现无显著性差异，前向稳定性均满意，且无显著性差异。

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