尼莫地平加脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的预后

田志强 牛延良 祈 萌 苗 勤

郑州大学第五附属医院神经内科第二病区 郑州 450052

蛛网膜下腔出血（SAH）为神经内科常见危重急症，死亡率明显高于其他脑血管疾病。早期多伴有剧烈头痛、烦躁不安、焦虑障碍，常使患者不能保持安静状态，使病情加重。脑血管痉挛（CVS）则是SAH患者致残及死亡的主要原因。尼莫地平是新一代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有良好的脂溶性易于透过血脑屏障，进入脑组织，对缺血性脑损害有保护作用。本文通过采用微量泵入尼莫地平针并行腰穿脑脊液置换术来探讨能否有效减少脑血管痉挛及改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 均选自我院神经内科2006－02～2010－08急性蛛网膜下腔出血共74例，男50例，女24例；年龄40～79岁，平均（60.15±10.71）岁。随机分为治疗组（尼莫地平＋脑脊液置换组）38例和对照组（尼莫地平组）36例。2组患者均为发病6 h内入院，诊断符合第四届全国脑血管病会议修订标准［1］，均经CT及腰穿脑脊液检查证实；脑血管痉挛的诊断标准以SAH再次出现意识障碍、精神症状、运动障碍或感觉障碍，复查CT或DWI发现梗死灶，并排除再出血、感染、水电解质酸碱平衡紊乱。

1.2 方法 所有患者入院后均持续微量泵入尼莫地平针14 d，剂量0.5～2 mg／h，以血压不下降或血压较高患者血压下降幅度低于20%来调整泵速。连用2周以上后改为尼莫地平片40 mg，q 6 h。在患者能够耐受的情况下，尽量选择较高泵速［2］。均予以20%甘露醇降颅压、6－氨基己酸止血及维持水电解质平衡及对症支持治疗。在此基础上行腰穿脑脊液置换术，隔日1次，每次以无菌生理盐水10～20 mL进行等量脑脊液置换，腰穿脑脊液置换3～6次，平均3.6次。

1.3 观察指标 观察2组患者发病1个月内头痛持续时间，CVS的发生率、病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计资料软件处理数据。计量资料均采用±s表示，计量资料应用t检验，计数资料应用卡方检验。检验水准a＝0.05。

2 结果

2.1 2组头痛持续时间比较 治疗组头痛持续时间明显比对照组缩短（P＜0.01）。治疗组头痛持续1～3 d 5例，4～7 d 24例，8～11 d 8例，12～15 d 1例；对照组分别为1、15、12、8例。

2.2 2组CVS发生率、病死率比较 治疗组CVS的发生率和病死率明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组CVS发生率、病死率比较 ［例（%）］

3 讨论

尼莫地平作为新一代二氢吡啶类钙通道阻断剂，其药理作用主要是阻断细胞膜上的钙离子通道，减少细胞外钙进入细胞内，同时直接刺激神经细胞钙离子ATP酶，使其活性增高，一方面促进胞浆内钙的排除，另一方面增强线粒体、内质网等钙库的摄取和储存钙的作用，从而大大减轻神经细胞钙超载，使继发性损害及脑水肿减轻［3］。

另外，尼莫地平选择性扩张脑血管作用［4］，表现为只对小血管，特别是直径＜100μm的微血管和阻力较高的痉挛血管具有扩张作用，而常规剂量下对正常血管并无明显扩张作用。给予尼莫地平后，痉挛的微小血管扩张，一方面使脑组织血流量增加，减少神经功能缺损；另一方面使大血管内血压下降，位于大血管处的动脉瘤内血压随之下降，使动脉瘤趋于稳定，减少再出血。早期使用尼莫地平预防脑血管痉挛是安全的，不增加再出血率［5］。通过上述机制及其他多种机制，如抗炎［6］，减少了CVS的发生率，从而减少了死亡及致残率，但尼莫地平无法消除出血后留在蛛网膜下腔中的积血对神经系统的毒害作用。张明［7］、张慧敏［8］发现，SAH 后其积血和受损的血管内皮或脑组织可释放出某些物质，如儿茶酚胺、5－羟色胺、前列腺素等作用于血管壁，产生暂时不可复性血管收缩，这些物质称为致痉物质。SAH后脑血管超微结构发生炎症细胞浸润和显著的动脉中层坏死，导致CVS。慢性CVS时氧化血红蛋白可使Ca2＋内流与调节蛋白结合，引起血管平滑肌收缩，从而导致颅内血管持续性痉挛。本研究通过间断脑脊液引流，把脑脊液中对神经系统有毒害作用的物质排出体外，从而减少CVS的发生，最终减少了病死率，提高了生存率。这更加证明了尽管脑脊液置换不是一种先进的技术，但通过临床实践，脑脊液置换可有效减少脑血管痉挛及改善预后，是一种值得推荐的治疗方法。

［1］王新德编著 .神经病学［M］.北京：人民军医出版社，2002.555.

［2］何雯，汪慧 .不同剂量尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效观察［J］.临床神经病学，2005，18（2）：149－150.

［3］易声禹，费舟，徐如祥 .尼莫地平救治重型颅脑损伤的理论基础与临床研究［J］.中华神经外科杂志，1994，10：29.

［4］王桂红 .尼莫地平在中枢神经系统疾患中应用的药理学基础［J］.国外医学·脑血管疾病分册，1997：5：96－99.

［5］阎喜格 .尼莫地平对蛛网膜下腔出血后再出血的影响［J］.中国脑血管病杂志，2004，6（1）：258－260.

［6］陆士奇，孔小明，冀勇 .尼莫地平在蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛中的抗炎性作用［J］.Chin J Crit Care Med，2005，25（11）：808－811.

［7］张明 .蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的最新研究进展［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2006，33（4）：386－390.

［8］张慧敏 .早期脑脊液持续引流治疗蛛网膜下腔出血临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（1）：97.