影响慢性阻塞性肺疾病患者1年生存率的相关因素研究

王玉忠

(南京市江宁医院，南京211100)

目前，对慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治疗主要是对症，即延缓患者病情的发展、减轻症状，患者往往需要长期住院，但是最终很多患者因为呼吸衰竭而死亡。因此，如果能够了解COPD患者的生存情况和影响患者生存率的相关因素，不仅能够使医生对患者进行有针对性的治疗，而且可以为高危患者制定一种合理的、正规的治疗方案，降低患者的病死率，同时减少不必要的医疗费用。本次调查在医院和社区同时进行，旨在为COPD防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年2月1日～2009年2月1日280例符合诊断标准的住院或者门诊患者纳入观察对象。入选标准:符合美国胸科协会2004年“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”中的COPD诊断标准［1］，主要指标是第1秒钟用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)＜0.7，有上呼吸困难、喘憋等症状且年龄＞40岁。排除标准:因肺部严重的感染(肺炎、结核、脓胸、支气管扩张)或者拟行外科手术住院的COPD患者，既往确诊有严重心脏病、糖尿病、脑血栓、精神异常或者有其他器官严重病变的患者。

1.2 治疗方法 患者入院时首先进行常规化验检查，包括血气分析、血常规、肝肾功能、肺功能，根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严重程度，在住院期间如患者有咳嗽、咳痰、白细胞升高或者胸片报告有炎症，根据细菌培养结果选择敏感抗生素，培养结果暂时阴性的可考虑结合医院常见致病菌类型及细菌流行趋势进行经验性用药，直到感染症状消失，胸片基本正常为止，对于伴有哮喘的患者可使用用短效β2受体激动剂、抗胆碱能药物以缓解症状，对部分出现急性呼吸衰竭血氧持续下降，严重酸中毒的患者，使用无创机械通气治疗，对于符合插管指征的患者及时进行气管插管以挽救患者生命。

1.3 调查方法 入院的同时收集患者生活方式资料、病史临床资料，患者出院后通过电话、家庭随访等方法调查研究对象出院后的情况，每3个月随访1次，观察的结局事件是死亡或者是失访(等同存活)。在门诊或者入院时行肺功能检查，主要包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血液酸碱度pH值、第1秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)、用力肺活量占预计值的百分比(FVC%预计值)、FEV1/FVC。本次调查含同时包含了体质量、年龄、性别等一般基线资料。

1.4 统计学方法 本研究采用前瞻性队列研究方法，对于符合研究要求的患者，在一段时间内进行持续研究，主要对符合出院要求的患者在1 a内对其进行生存分析。在1 a内死亡患者，生存情况定义为1，对于1 a后仍存活的患者，生存情况定义0，对于研究中失访的患者，生存情况也定义为0。研究时间为死亡时间减去入院时间或者是最后一次随访时间减去入院时间(单位:d)。用Life Tables计算生存率绘制生存曲线，调查出院患者死亡和生存情况。采用单因素Cox比例风险模型分析影响COPD患者出院后1年生存率的相关因素。所有统计检验均为双侧检验，以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 生存率 患者出院后，在3个月内共死亡11例，其中因肺部疾病死亡6例，意外死亡5例，生存率为90%;3～6个月死亡10例，因肺部疾病死亡8例，意外死亡2例，生存率为85%，在研究期间，因电话号码改变，患者及家属不主观不愿意继续随访、转院治疗、家庭住址改变等原因失访34例，失访率12%(28/280)，其中216例随访满1 a时存活，1年生存率为75%。

2.2 生存率影响因素 对可能影响患者1年生存率因素的单因素Cox比例风险模型分析。单因素分析的结果显示，年龄＞70岁、肺功能远低于预测值、体质量指数低于正常和白细胞高于正常的患者，1 a内死亡风险较大，P ＜0.05。

3 讨论

本研究通过前瞻性队列研究，分析COPD患者出院后1年生存率影响因素，研究结果对COPD患者的预后判断和治疗提供了一定的依据。本次调查对象主要来自于经我院治疗后好转出院以及部分常长期在门诊治疗的患者，因这类患者一般情况较好，多无严重的心脑血管并发症，符合出院指征，所以1年生存率较以往文献报道［2，3］要高。

通过对影响患者生存率的危险因素分析，可以找出与患者的生存率相关较密切的因素，以利于对症和针对性的采取治疗措施:①高龄和肺功能严重下降。这是影响生存率的一个重要因素，严重的肺功能下降可引起呼吸困难、衰竭、意识障碍和长期的低氧血症，此时不仅仅会累及肺组织，也会累及全身多系统的其他组织，一旦出现多脏器的功能障碍，患者的生存率会显著下降。②FEV1%。作为肺功能变化较敏感指标，可以根据FEV1%的不同将COPD患者的肺功能分为高危、轻度、中度、重度和极重度，这种肺功能的分期可以预测患者的健康情况和生存率，特别要指出的是在病情较重的COPD患者，动脉血气分析更能及时反映患者肺通气换气功能变化和机体的急性失代偿状态［4］，为及时处理患者提供有用的参考价值。③营养不良。本研究还发现了体质量指数与COPD患者生存率的关系，体质量指数＜21 kg/m2的患者生存率明显下降，近年来人们已经开始逐渐发现COPD患者能量消耗远高于正常人［5］。因此，治疗COPD除了药物外，为了防止体质量指数下降和营养失衡，患者的营养治疗也是一个非常重要方面［6］。④反复感染。白细胞是反映感染的一个重要指示，多种炎症细胞特别是中性粒细胞、单核—巨噬细胞及淋巴细胞在COPD气道炎症中的重要作用，导致气道慢性炎症和持续损伤［4］。因此，有效地控制COPD气道炎症，必要时应预防性使用抗生素也是COPD防治的关键所在。

［1］姚婉贞.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-17.

［2］Landbo C，Prescott E，Lange P，et al.Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，1999，160(6):1856-1861.

［3］李镐，顾学章，周寿生.100例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重的临床分析［J］.临床肺科杂志，2004，9(5):497-498.

［4］Ai-Ping C，Lee KH，Lim TK.In-hospital and 5-year mortality of patients treated in the ICU for acute exacerbation of COPD:a retrospective study［J］.Chest，2005，128(2):518-524.

［5］McGhan R，Radcliff T，Fish R，et al.Predictors of rehospitalization and death after a severe exacerbation of COPD ［J］.Chest，2007，132(6):1748-1755.

［6］Breen D，Churches T，Hawker F，et al.Acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease treated in the intensive care unit:a long term follow up study［J］.Thorax，2002，57(1):29-33.