经肱动脉入路治疗高位下肢动脉硬化闭塞症

陈 磊，刘建夏

(苏州大学附属第一医院，江苏苏州215002)

下肢动脉硬化闭塞症行介入治疗的常规手术入路是经股动脉路径［1］，可以选择患侧穿刺或健侧穿刺，但是在工作中部分患者无论经健侧还是患侧穿刺均无法顺利开通闭塞的髂股动脉，尤其是髂总动脉起始段有狭窄闭塞者。我们对这部分患者采用经肱动脉入路，取得了满意效果。现将26例患者的诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我科2008年3月～2010年6月经皮经肱动脉穿刺入路治疗下肢髂动脉或股浅动脉起始段狭窄闭塞的26例患者，男22例、女4例，年龄56～81岁、平均68岁。临床表现以间歇性跛行为主，12例患者有明显静息痛症状，无下肢远端肢体缺血坏死病例。其中21例患者合并2型糖尿病，14例患者合并高脂血症，均无冠心病和中风病史。查体有患肢皮肤颜色苍白和皮温下降，患肢足背动脉和胫后动脉搏动无法触及或明显变弱。术前常规行踝肱指数和下肢血管彩超、下肢CTA等检查明确病情。全部选择左侧肱动脉为穿刺入路，共38侧患肢，其中12例患者同时治疗双侧下肢。19例患者系尝试经患侧或健侧股动脉入路治疗失败者，另7例患者术前CTA检查提示患侧髂总动脉起始段至股浅动脉完全闭塞，无法穿刺患侧股动脉逆向开通，同时髂总动脉开口不明确，评估经健侧股动脉路径成功率较低。本组所有患者股浅动脉远端动脉均无需介入治疗。

1.2 治疗方法 术前予常规检查排除介入手术禁忌证，行腹主动脉及双下肢动脉CTA检查评估血管病变，避免单纯诊断性血管造影检查，术前常规肠溶阿司匹林和(或)氯吡格雷祛聚治疗。患者取平卧位，左上肢外展近90度并充分外旋，取左侧肘窝皮肤肘横纹线上方1cm肱动脉搏动最强点行改良Seldinger法穿刺放置6 F规格导管鞘，经静脉团注肝素(1 mg/kg体质量)行全身肝素化后，经导管鞘送入4 F规格100cm长单弯导管和0.035 in规格超滑导丝，经左侧锁骨下动脉进入降主动脉、腹主动脉，使用导管和导丝反复轻柔试探进入闭塞侧的髂总动脉，利用导管自上而下的支撑力和导丝轻柔旋转的力量向下方远端试探，阶段性进导丝和跟进导管，至4 F规格单弯导管长度无法到达处交换5 F规格125cm长MPA导管，并继续向远端动脉试探直至导管导丝进入远端正常股浅动脉内，造影确认闭塞段长度，用球囊导管进行预扩后再向闭塞段植入合适规格血管支架，其中32例患肢支架膨开不满意，行球囊后扩直至造影确认下肢血流恢复情况满意后，拔除导管和导管鞘，压迫止血15 min后无菌敷料加压包扎。术后予水化，检测肝肾功能、电解质，使用低分子肝素抗凝3 d，氯吡格雷口服3个月～1 a，长期口服肠溶阿司匹林。术后1周、1个月、3个月分别行彩色多普勒超声检查随访穿刺部位肱动脉情况，于术后6个月时行下肢动脉CTA检查随访下肢动脉通畅情况。

2 结果

2.1 术中及术后恢复情况 本组26例肱动脉穿刺的一针技术成功率为80.77%(21/26)，38条患肢闭塞的髂动脉或股浅动脉起始段术中开通率为100%，共放置血管内支架45枚，使用球囊32枚，平均每条患肢开通所需时间为47.1 min，内支架植入术后即刻血管造影显示闭塞血管血流通畅，管腔内造影剂均匀。

2.2 并发症 本组病例术中、术后近期并发症主要有穿刺部位皮下血肿1例(3.85%)，予局部微波理疗后逐渐吸收;穿刺部位较明显的疼痛17例(65.38%)，予消炎镇痛药物对症处理后1～5 d逐渐减轻消失。本组26例患者均无脑梗塞症状，无正中神经损伤症状，无桡动脉、尺动脉闭塞症状;术后1周、1个月、3个月分别使用彩色超声跟踪随访穿刺部位肱动脉情况，发现穿刺部位肱动脉管腔直径、管壁厚度无明显变化，未发现肱动脉血栓形成、狭窄或闭塞。

2.3 治疗效果随访 本组病例术后患肢皮温升高，间歇性跛行和静息痛症状均有明显改善。6个月随访时，38条患肢有2例患肢出现左下肢股浅动脉起始段再狭窄，狭窄程度超过50%，半年血管通畅率为 94.74%。

3 讨论

介入治疗下肢动脉硬化闭塞症的手术常规以经股动脉入路为首选，因为股动脉管径较粗，位置表浅，穿刺成功率高，局部并发症少。对于经肱动脉入路，通常认为该动脉管径细，易致血管狭窄甚至闭塞，同时因伴行神经常存在变异，易造成神经损伤，临床工作中应用极为谨慎。但是我们在工作中发现部分患者从健侧或患侧股动脉入路都无法成功完成手术，而选择桡动脉作为手术入路则受到目前介入器械长度的限制，故经肱动脉入路成为惟一的介入治疗途径。杜湘珂等总结了40例成人尸体中80侧肱动脉解剖情况，认为穿刺范围不要高于肘横纹上方2.2cm，以便于术后压迫止血;常用的5 F导管鞘(外径 l.7 mm)、6 F导管鞘(外径2 mm)均能使用;最好使用前壁穿刺针，以免伤及因变异而走行于肱动脉后方的正中神经。

在穿刺左侧或右侧肱动脉的选择方面，王健等［1］、Gan 等［2］主张穿刺左侧肱动脉，而 Zeller等［3］则主张左右侧无差别，Grollmann等和 Basche等［4］则认为应选择非优势侧肱动脉。我们认为左侧肱动脉更佳，理由是尽量避免经过右侧头臂干和左侧颈总动脉开口，同时避免经右侧头臂干进入降主动脉的插管难度。本组经肱动脉入路取得了满意的效果，下肢闭塞动脉开通率为100%。我们认为，与对侧股动脉入路相比，经肱动脉入路导管导丝扭控力更易传导，选择性更好，同时对于双侧髂或股动脉病变优势更加明显。但因受到目前球囊导管和支架输送装置等长度的限制，本组患者尚仅限于下肢高位病变者。有多项研究［1～5］已报道肱动脉穿刺入路介入治疗后产生的并发症。本组26例中术后并发症除1例穿刺部位血肿和17例较明显的穿刺部位疼痛外，未发生脑梗塞、正中神经损伤、肱动脉闭塞等严重并发症。

总之，我们认为，经肱动脉入路治疗高位下肢动脉硬化闭塞症，严重并发症发生率低，是一种安全的手术入路，同时其下肢动脉开通率较高，有效性好，可以作为股动脉穿刺入路无法成功时的一种补充。

［1］王健，邹英华，宋莉，等.经肱动脉肾动脉支架置入术技术分析［J］.介入放射学杂志，2007，16(7):452-454.

［2］Gan HW，Yip HK，Wu CJ.Brachial approach for coronary angiography and intervention:totally obsolete，or afeasible alternative when radial access is not possible［J］.Ann Acad Med Singapore，2010，39(5):368-373.

［3］Zeller T.Endovascular revascularization of renal artery stenosis:pro［J］.Dtsch Med Wochenschr，2010，135(48):2420.

［4］Basche S，Eger C，Aschenbach R.The brachial artery as approach for catheter interventions--indications，results，complications［J］.Vasa，2004，33(4):235-238.

［5］柳高，曹剑，朱平，等.经肱动脉入路治疗高龄老年双下肢动脉弥漫性闭塞1 例［J］.解放军保健医学杂志，2007，9(1):3.