纳米炭在腹腔镜中下段直肠癌根治术中的临床应用

宋玉成，张广坛，宋笑飞，袁 远，张 鹏，张学东

(河南省人民医院，郑州 450003)

腹腔镜直肠癌根治术因其创伤小、出血少等优势已在临床上得到较为广泛的开展，大量的临床研究证实其和开腹手术具有相同的疗效［1］。纳米炭颗粒具有高度的淋巴系统趋向性和特异性，被认为是一种较理想的淋巴示踪剂，能够指导术中的淋巴结清扫和术后淋巴结的检出［2，3］。本研究在腹腔镜直肠癌根治术中应用纳米炭淋巴示踪技术，评估其在淋巴结清扫和病理检查中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2010年7月～2011年6月收治的40例腹腔镜直肠癌根治术病例，术前经纤维肠镜活检病理证实，影像学检查排除远处转移，术中探查证实病灶位于腹膜返折下方。随机分为两组各20例。实验组男12例、女8例，年龄(56.13±12.54)岁;高分化腺癌3例，中分化腺癌10例，低分化腺癌7例;行前切除术17例，腹会阴联合切除术3例。对照组男13例、女7例，年龄(56.73±11.82)岁;高分化腺癌4例，中分化腺癌10例，低分化腺癌6例;行前切除术16例，腹会阴联合切除术4例。两组一般资料具有可比性。

1.2 手术方法 实验组行前切除术17例，腹会阴联合切除术3例;对照组行前切除术16例，腹会阴联合切除术4例。手术均遵循全直肠系膜切除(TME)原则，均由同一组医生完成。术中观察区域淋巴结染色的效果，侧方淋巴结有无黑染，及对寻找解剖层次的影响。

1.3 示踪剂的给药方法 术中先行探查排除远处转移，确定病灶部位。实验组经肛直肠镜下于肿瘤周围黏膜下分3～4点(0.15～0.20 ml/点)注射纳米炭混悬注射液(重庆莱美药业有限公司，商品名卡纳琳)，10 min后开始行直肠癌根治术。

1.4 病理标本的处理 从系膜血管根部沿其走行进行解剖，直至其末级分支;淋巴结分肠旁组(N1站)、中间组(N2站)、中央组(N3站)。对照组采用触摸法寻找淋巴结并记录个数。实验组先检取黑染淋巴结并结合触摸法寻找淋巴结并记录。两组标本均常规制备、HE染色，显微镜观察。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学处理，差别分析采用独立样本t检验和χ2检验，以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 手术情况 所有手术顺利施行，无中转开腹。局部组织注射纳米炭混悬注射液未见严重并发症或用药不良反应。术中见黑染的淋巴结主要沿直肠上血管及其分支分布，位于直肠系膜后方，未发现侧方髂内血管旁淋巴结黑染。由于淋巴结黑染，使解剖层次对比更加清晰，有利于骶前间隙层面的寻找和直肠的游离。

2.2 淋巴结检出情况 实验组检出淋巴结384枚，每例(19.20 ±4.80)枚，淋巴结黑染率 72.14%(277枚);对照组检出淋巴结287枚，每例(14.35±6.70)枚，少于实验组(P ＜0.05)。实验组和对照组检获微小淋巴结(直径 ＜2 mm)的比例分别为21.35%(82/384)和 13.24%(38/287)，P ＜ 0.05。实验组淋巴结 N1、N2、N3站分别检出(9.45±3.70)、(6.65 ±2.40)、(3.10 ±1.30)枚/例，对照组分别为(8.93 ± 2.80)、(3.01 ± 1.40)、(2.41 ±1.10)枚/例，N2站淋巴结检出数差异有统计学意义(P＜0.05)。经病理证实，实验组黑染淋巴结癌转移率25.63%(71/277)，无染色淋巴结癌转移率为6.54%(7/107)，P ＜0.05。

3 讨论

淋巴结转移是影响肿瘤预后的重要因素，术中淋巴结的彻底清扫是提高手术质量、改善预后的关键。腹腔镜手术应用于直肠癌根治目前已很广泛，其微创、美观的优势逐渐被认知。但是淋巴结清扫的彻底性是研究关注的焦点［4］。中下段直肠癌腹腔镜根治术手术难度相对较大，技术要求高，术中淋巴结的根治程度显得尤为重要。肿瘤的分期是决定预后的主要因素，淋巴结病理检查的质量是保证肿瘤TNM分期准确性的前提。因此，本研究在腹腔镜中下段直肠癌根治术中应用纳米炭的淋巴示踪技术，探讨其是否有助于淋巴结术中的清扫及术后的病理检查。

本研究实验组注射纳米炭后，淋巴结着色清晰可见，黑染率达72.14%，说明纳米炭可有效地淋巴示踪。实验组淋巴结检获数高于对照组，提高有助于淋巴结分期的准确性。NCCN直肠癌诊疗指南要求术后病理检查应纳入足够数量的淋巴结(不少于12枚)，才能确保病理结果评估的准确可靠。我们还观察到，实验组微小淋巴结的检出率较高，有研究表明［5］，69%的转移性淋巴结的直径 ＜5 mm，这样将提高隐匿转移淋巴结的检出，保证分期的准确。

我们发现实验组中N1站淋巴结黑染较多，其次为N2站、N3站。这符合淋巴结的转移规律。N2站淋巴结检出数增加，可能与小淋巴结的检出率提高有关，常规检查中依靠手的触摸，容易造成这些淋巴结的漏检。解剖标本时，N1站直径大的淋巴结较多，N2站、N3站较少也说明了这点。另外，染色的淋巴结癌转移率高，提示淋巴结黑染情况与淋巴结转移可能有一定的相关性，这也有助于淋巴结分期的准确性。

本研究结果显示，黑染的淋巴结主要沿直肠上血管及其分支分布，位于直肠系膜后方，未发现侧方髂内血管旁淋巴结黑染。可能与纳入的病例数少有关。侧方淋巴结的清扫一直是国内外学者争论的焦点［6］。本研究术中侧方髂内血管旁淋巴结不黑染，无法为选择性侧方淋巴结的清扫提供指导作用。但由于实验的局限性，尚需大宗病例的进一步研究。

直肠癌TME手术更重视直肠系膜的完整性［7］，强调环周切缘阴性率。解剖学上直肠系膜后方是由疏松结缔组织填充的相对无血管平面，故从后方完整切除直肠系膜完全可行。本研究结果显示，直肠系膜内淋巴结主要沿直肠上血管及其分支分布，从病理学角度提供了实施TME手术、廓清局部肿瘤的依据。同时由于淋巴结的黑染，使解剖层次对比更加清晰，有利于骶前间隙层面的寻找和直肠的游离，从而保证环周切缘的阴性，提高TME的质量。

［1］Row D，Weiser MR.An update on laparoscopic resection for rectal cancer［J］.Cancer Control，2010，17(1):16-24.

［2］刘江文，仝德峰，牛建华，等.纳米炭混悬液对进展期胃癌前哨淋巴结示踪定位及指导淋巴结清扫范围的临床研究［J］.中国肿瘤临床，2011，38(10):576-578.

［3］齐云平，曲坚.亚甲蓝和纳米炭对子宫内膜癌前哨淋巴结的识别价值［J］.山东医药，2011，51(13):21-23.

［4］Staudacher C，Vignali A.Laparoscopic surgery for rectal cancer:The state of the art［J］.World J Gastrointest Surg，2010，2(9):275-282.

［5］Rodriguez-Bigas MA，Maamoun S，Weber TK，et al.Clinical significance of colorectal cancer:metastases in lymph nodes ＜ 5 mm in size［J］.Ann Surg Oncol，1996，3(2):124-130.

［6］潘义生，万远廉，刘玉村，等.盆腔侧方淋巴结转移对低位直肠癌预后的影响［J］.中华外科杂志，2009，47(13):984-987.

［7］池畔.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除手术技巧［J］.中华胃肠外科杂志，2010，13(6):397-399.