颅脑外伤院前急救的护理

刘艳清,刘玲花

(新余市第四医院急诊科,江西新余338000)

随着生活水平的提高,私家车逐渐增多,交通事故发生率也随之攀升,由于交通事故创伤可涉及身体多处组织器官、伤情轻重不等、互相掩盖,因而院前急救护理中易发生漏诊、误诊或继发性损伤。若早期处理不当,可影响患者的生命安全,院前准确的判断,合理的院前急救护理措施,对抢救具有十分重要的意义。2007年7月至2010年11月,新余第四医院接诊了178例交通事故致颅脑外伤患者,现将其院前急救护理体会报告如下。

1 临床资料

178例交通事故致颅脑外伤的患者,男135例,女43例;18岁以下16例,18～60岁150例,60岁以上12例。伤后救护时间:车祸发生后数分钟至1 h得到救护的172例,占96.62%,其余6例均超过1 h。

2 院前急救护理措施

2.1 迅速接诊

当接到“120”指令后,立即出诊,白天3 min之内,晚上5 min之内,力求在最短的时间内到达事发地点。

2.2 快速、准确地判断伤情

到达后尽可能系统地收集患者病史,向目击者询问经过、当时的情况(如当时有无昏迷),尤其注意有无糖尿病病史等,迅速完善护理检查,包括意识、瞳孔、气道、呼吸、循环等几方面进行评估。避免伤情漏诊、误诊,作出初步诊断。

2.2.1 意识

先判断伤患者神志是否清醒。如对患者呼唤、轻拍面颊、推动肩部时,患者会睁眼或有肌体运动等反应。并可根据格拉斯哥昏迷分级法,确定患者意识障碍程度。并要了解昏迷时间及有无特殊类型的意识障碍,如中间清醒期、去皮质状态(双上臂内收,肘、腕及指间关节屈曲僵硬,两下肢过伸,强直并稍内旋,双足蹁屈)及去大脑状态(患者多昏迷,全身肌张力高,尤以伸肌为著。上肢过伸僵直,双手旋前,下肢过伸内收)。

2.2.2 瞳孔

检查时头部放平,用2个手指同时撑开两眼眼睑同时照射,迅速移去,反复几次,才能准确无误。观察瞳孔是否等大等圆,对光反应是否灵敏,瞳孔是否固定,压眶或角膜反应是否存在。伤后一侧瞳孔立即扩大,直接与间接光反应皆消失,多属动眼神经损伤;若直接光反应消失而间接光反应存在,常因视神经损伤所致。一侧瞳孔缩小呈进行性扩大,直接与间接光反应迟钝或消失,同时有脑受压迹象,反映瞳孔扩大的一侧有颅内血肿。双侧瞳孔缩小呈针孔样,多为桥脑损伤或蛛网膜下腔出血。如先是一侧散大,以后两侧散大,对光反应消失甚至眼球固定,表示患者深昏迷、处于频死状态。

2.2.3 气道

保持气道畅通是呼吸的必要条件。患者有反应但不能说话、咳嗽,出现呼吸困难,可能存在气道梗阻,必须立即检查原因并予以清除。

2.2.4 呼吸

检查者将自己面颊部靠近患者的口鼻处,通过一看(看胸廓有无起伏)、二听(有无呼吸音)、三感觉(有无气流感)方法来判断患者自主呼吸是否存在。对呼吸存在的患者评估呼吸活动情况,即频率、深浅度、节律有无改变。轻、中型颅脑损伤常没有呼吸的改变。重型颅脑损伤患者呼吸可不规则或呈喘息状,随着病情发展可出现潮式呼吸、呼吸抑制,只剩有心脏的搏动,这是呼吸中枢功能衰竭的表示。

2.2.5 循环

测量患者脉率及脉律。常规触摸桡动脉或颈动脉,如摸不到桡动脉搏动,提示收缩压降至80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,如摸不到颈动脉搏动,提示收缩压下降至60 mmHg以下。颅脑损伤患者在损伤当时可表现为脉搏微弱而快速,血压下降、呼吸慢,但不久即可恢复正常。如血压、脉搏一开始就一蹶不振,应考虑到有复合伤或严重内出血的可能。

2.3 及时施行抢救的护理

根据病情轻重,及时鉴别分类,对需要就地抢救的患者及时施救。严重颅脑外伤患者由于反射均消失,呼吸道分泌物、呕吐物及异物不能自动排出,甚至因误吸导致窒息;因此可给予吸氧,头部略高,偏向一侧,用手或开口器、舌钳拉出舌头,彻底清除口腔及呼吸道异物、呕吐物及凝血,必要时置入口咽通气管或行气管插管,以保持呼吸道通畅。颅脑损伤患者由于病情复杂、变化快,所以在受伤后的短时间内难以明确病情的轻重;因此,需要每10～30 min巡视生命体征,并进行记录,有助判断原发病灶及有无继发性脑损伤。密切观察患者是否由安静转入躁动或由躁动转为嗜睡,特别要注意瞳孔的反应。剧烈的头痛、频繁的呕吐、躁动往往是颅内压增高或脑疝的先兆。如伤后一段时间一侧瞳孔一过性缩小,很快进入一侧或双侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消失,伴有对侧肢体瘫痪,意识障碍加重,则进一步提示脑疝的可能;应及时快速滴注20%甘露醇250 mL+地塞米松10 mg,30 min内滴完,争取抢救时间。当失血量不严重而颅脑损伤较明显时,抗休克应尽量使用胶体液,如低分子右旋糖酐,这样既可以补充血容量,又不会加重脑水肿。同时对伤情和用药情况等进行记录。

2.4 危重症患者及时向院内反馈

将危重患者病情及时向院内创伤急救组反馈,通知院内专科医师、影像科室、心电图、B超及检验科室等作好准备,确保急救绿色通道畅通无阻。

2.5 快速完善必要的检查

患者入院后,由专科医生组接诊,开通急救绿色通道(先检查,先诊断,先抢救治疗再办理入院手续及缴费)。辅助检查要分轻重缓急,医护人员全程陪送陪检,力求各项检查能在1次往返中完成。可移动检查设备如B超、心电图、化验等可移至床边进行,避免检查时间过长发生意外,患者的生命体征一旦出现异常,应随时中止检查,立即投入抢救。完善术前检查,并通知手术室作好术前准备。

3 结果

178例患者抢救成功148例,治愈率83.15%;8例入院前死亡,病死率4.49%;22例入院后抢救无效死亡,病死率12.36%。

4 护理体会

4.1 健全、完善的指挥通讯系统是抢救实施的重要保证

急诊科设立急救呼叫专线电话,每天24 h有专职指挥调度人员职守。当有呼叫电话时,充分利用各种有线、无线通讯器材来联络、指挥。以保证患者能得到及时、有效的救治。

4.2 建立健全的规章制度是抢救实施的重要保障

强调医、护、药、检、通讯等科室以及后勤部门的相互配合,制定相关制度,建立院长负责的急诊管理委员会,建立院、机关、科室三级急救质控网络是急救工作的重要保障[1]。每天将创伤小组名单公布于急诊科黑板上,若有严重的创伤患者入院,该小组成员可迅速到位、分工明确、各司其职,使患者在1 h内得到及时正确的救治,将耽搁和延误减小到最低程度。

4.3 过硬的专科技能是提高抢救成功率的关键

交通事故致颅脑损伤往往具有病情急、伤重、变化快,患者情绪急躁、病死率高等特点。作为院前急救的医务工作者,不但要专科素质过硬,还应做到动作快、操作熟练、口头医嘱执行准确,更应具备敏捷的应急能力。在诊断与治疗中,不能固守诊断后治疗的模式,要边诊断边治疗、再诊断再治疗,全面动态地观察诊治病情。

4.4 重视患者的心理护理

院前急救往往受条件限制、急救时间紧,加上医护人员赶到前的一些不当的处理,使急救工作达不到患者或家属的预期效果。针对患者或家属的应激心理状态,护理人员应站在患者的角度,急患者所急,想患者所想,主动与患者或家属沟通,不要在意患者或家属的过激的言语和行为,心平气和地采用通俗易懂、精炼贴切的语言进行解释、安慰,不使用刺激或冲突性的语言。应真实地告诉患者家属病情及预期进展,特别是估计预后不好的情况下;但不使用肯定或绝对性的语言,以避免产生医疗纠纷。做好急救过程中的各项记录,并双方签名,做到有据可查。

4.5 正确细微的护理可以体现护理质量

将患者抬进救护车时,要注意头朝车头、足朝车尾,这样便于观察病情及诊疗操作,也避免了车尾对头部较强的振动,但要小心急救车紧急刹车时,患者头部由于惯性前移而撞向头部的车厢,故应在头部放置软枕起到缓冲作用。所有的操作不但要正确熟练,而且要严格遵守无菌操作原则。严密观察患者的生命体征,按医嘱调控滴速,注意留置针有无滑脱,确保输入液体通畅,局部无渗漏、肿胀。总之,于细微之处体现护理质量,优质高效的院前急救护理对患者入院后的抢救有着事半功倍的效果。

[1] 杨传英,郝莉.131例严重交通事故伤员的急救护理体会[J].交通医学,2002,16(4):372-373.