神经内镜辅助经侧裂显微手术治疗高血压基底节区脑出血

宋收欣,沈晓黎,程祖珏,涂 伟

(南昌大学第二附属医院神经外科,南昌330006)

高血压基底节区脑出血是临床上的一种常见病,起病急,致死及致残率高。术前血肿量大,有明确脑疝形成患者选择开颅血清除并去骨瓣减压手术已是一种共识[1]。而对于手术前未有脑疝形成,又有明确手术指征的患者,其手术方式存在多种。选择合理的手术方式对降低致死致残率,提高预后水平具有重要意义。南昌大学第二附属医院2008年1月至2010年1月经侧裂入路,采用神经内镜辅助显微手术治疗高血压基底节区脑出血28例,取得较好效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组28例中男16例,女12例,年龄35～78岁,平均年龄54岁。血肿部位及出血量:内囊12例,出血量35～66 mL,平均54 mL;外囊16例,出血量38～68 mL,平均46 mL。本组病例既往均有不同程度的高血压病史(少部分患者术前未量过血压,但术后均有不同程度高血压)。发生脑出血后表现为头痛、呕吐、失语、肢体运动障碍及神志改变,瞳孔光反应减弱或消失。CT表现为血肿量在30 mL以上,中线有明显移位.患者有不同程度的意识障碍,临床手术指征明确,但均未出现瞳孔散大等脑疝表现。

1.2 手术方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉,仰卧位,头偏向对侧,三钉头架固定。采用扩大的翼点入路,骨窗开颅,悬吊后剪开硬脑膜,充分暴露外侧裂,选择外侧裂距血肿较近部位,显微镜下分开外侧裂,必要时切开并吸除部分岛叶脑组织,暴露基底节区血肿,用吸引器不断分离并清除血肿,血肿大部分清除后,置入导鞘和神经内镜,在内镜下进一步清除残留血肿,血肿清除后,常可看到白色脑组织,此时调整内镜的角度和方向,再清除其它部位的血肿,术中应做到清除各个死角的血肿。如遇出血,小的渗血常可用止血纱压迫止住,若有活动性出血,应在术野清晰后,用双极电凝止血。术中止血必须在一个部位止血彻底后,再行其它部位的止血。止血彻底后升高血压至140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),观察15～30 min,明确术区未有新鲜出血后,缓慢退出神经内镜。硬膜取颞肌筋膜修补减张缝合,硬膜外放置引流管引流,骨瓣放回并用颅骨锁固定。

1.3 术后处理

术后心电监护,保持收缩压140 mmHg,舒张压90 mmHg,平均动脉压125 mmHg以下。同时常规予以脱水降颅压,控制脑水肿,维持水、电解质酸碱平衡,保持呼吸道通畅,防治肺部感染及消化道出血以及营养支持等治疗。术后24 h常规复查头颅CT,半年后随访并进行GOS评分。

2 结果

3例患者表现为术后停用麻醉药后意识状况不能逐步好转,或意识好转后又再次恶化;复查头颅CT提示术区再出血,血肿量较术前大;立即再次手术,术中表现为弥漫性渗血,止血较困难;显微镜下切开颞中回,直视下彻底止血,同时考虑到再次出血可能,硬膜敞开,并弃骨片减压。其余病例术后24 h复查CT显示血肿近完全清除(残余血肿量＜10 mL)21例,大部分清除(残余血肿量较术前血肿量明显减少,颅高压症状明显缓解,无须再次手术)4例。

术后28例患者均存活,半年后随访,良好16例,中残10例,重残2例,无死亡及植物生存病例。

3 讨论

高血压基底节区脑出血作为高血压病的严重并发症,近年来随着人们的生活方式改变,其发病率呈上升趋势,且逐渐年轻化。高血压基底节区脑出血破坏周围正常脑组织,并因其占位效应产生继发性脑损害,如脑水肿、脑组织缺血坏死等。从而引起相应的脑神经功能障碍,严重者可因脑疝致患者死亡。总体上高血压基底节区脑出血患者治疗效果不佳,预后差。通常认为大脑半球出血量大于30 mL,小脑出血大于10 mL即有手术指征[2]。选择合理的手术方式治疗高血压基底节区脑出血,对降低残疾率和提高生活质量具有非常重要的意义。

通常术前有脑疝形成患者,血肿量多较大,颅内压增高明显,周边脑组织破坏严重,水肿明显,手术为达到充分减压,均须去骨片减压。且因脑组织肿胀明显,侧裂难于打开。勉强打开侧裂也容易损伤侧裂的引流静脉及大脑中动脉分支,加重损伤。故本组病例选择均未有脑疝形成患者。笔者采取此种手术方式是遵循微创原则,经外侧裂-脑岛入路手术,与传统的骨瓣开颅切开颞中回或颞上回清除血肿相比较,最大限度地保护了正常脑组织,减轻了脑损害[3]。同时采用扩大的翼点入路,骨窗开颅,可以在手术止血困难时切开颞中回,直视下止血,同时对于血肿清除后脑塌陷不明显、水肿较重、脑搏动差的患者可随时扩大骨窗,以利减压,挽救生命。

传统经颞中回入路易于接近血肿,但Heschl回受损的机会较多,损伤后可出现感受性失语(优势半球受损);而经外侧裂-脑岛清除血肿,可避免对大脑皮质的损害,手术效果较好。同时经侧裂远端进入,大脑中动脉分枝较少,可减少损伤大脑中动脉及其分支。单纯经侧裂入路由于手术视野小(若要有较大视野则分离侧裂切口必然较大将导致多支大脑中动脉分支被切断加重损伤),当血肿量较大时由于不能观察到血肿腔的每个角落,常容易导致止血不彻底,术后容易再次出血致再次手术。而采用内镜辅助既可利用经侧裂手术损伤小,又可利用内镜深入血肿腔检查出血点,从而达到彻底止血目的。笔者认为采用神经内镜辅助,经侧裂入路,可将手术对脑组织的损伤降到最底,同时又能获得较可靠的止血效果,便于骨瓣回纳,减轻手术并发症。从本组再出血患者看,2例患者出血至手术时间短,1例患者表现为术前有长期服用抗凝药史,手术中术区渗血明显。笔者认为再次出血原因可能为手术止血不彻底及术后血压不平稳造成。因此,手术时使用内镜辅助寻找出血点,彻底止血,同时止血彻底后,将患者血压升高至140/90 mmHg左右,观察15～30 min,明确没有再出血后再关颅。且每次手术后均根据患者基础血压水平,将患者血压控制在大致正常范围内。

总之,笔者认为采用神经内镜辅助经侧裂显微手术治疗高血压基底节区脑出血符合微创原则,并可取得较好效果。但必须选择好合适的病例,对于出血时间短、合并其它疾病、有凝血功能障碍、再次手术等、且术中出血主要表现为弥漫性渗血,止血较困难时,采用神经内镜应慎重。

[1] 马立鑫,陈海滨.术前GCS在高血压基底节区脑出血术式选择中的意义[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(2):110-112.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:864-871.

[3] 刘策刚,陶进,许安定,等.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血[J].中华神经医学杂志,2006,5(10):1029-1031.