急性胆源性胰腺炎治疗对策分析

曾景龙,曾志祥,漆龙昌,张战辉,邓贱林

(芦溪县人民医院普外科,江西芦溪337200)

急性胆源性胰腺炎(acute biliayr pancreatitis,BAP)是胰腺炎中最常见的类型,是指因胆道活动性疾病引起的急性胰腺炎。处理不当易反复发作甚至危及生命。目前国内对BAP无标准治疗方案,疾病的不同时机治疗手段亦不同。芦溪县人民医院自2005年6月至2009年10月共收治BAP患者47例,按其是否有胆道梗阻及胰腺是否水肿或坏死采用不同治疗方法,取得满意疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组47例,男16例,女31例,年龄28～75岁,平均(50±2.3)岁,均符合急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第2次方案)[1],表现为:1)具备急性胰腺炎的症状、体征,尤其是有胆绞痛病史;2)血淀粉酶和(或)尿淀粉酶升高(Winslow法:血淀粉酶＞128 U,尿淀粉酶＞256 U);3)生化检查示血清胆红素＞17.1 mmol·L-1,并以直接胆红素升高为主;4)影像学检查示胰腺明显的炎症变化(胰腺肿大、密度不均、包膜水肿增厚、胰周积液等),常合并胆囊结石、胆总管扩张和(或)结石;5)排除其他原因引起的胰腺炎。入院48 h内APACHE-Ⅱ记分≥8分为急性坏死型胰腺炎,APACHE-Ⅱ记分＜8分为急性水肿型胰腺炎。根据BAP的胆道原因分为有胆道梗阻和无胆道梗阻2类;并根据BAP的严重程度分为水肿型和坏死型2类。胆道非梗阻BAP 28例,水肿型24例,坏死型BAP 4例;胆道梗阻BAP 19例,水肿型13例,坏死型6例。

1.2 治疗方法

1)非手术治疗:主要应用于非梗阻水肿型及梗阻水肿型的早期患者,先采取非手术治疗:包括禁食,持续胃肠减压,抗炎、抑酸,应用生长抑素,监测水电解质及酸碱平衡。2)开腹手术治疗:主要用于梗阻坏死型患者,特别是影像学提示胆总管明显扩张者。对于梗阻水肿型、非梗阻水肿型早期保守治疗效果不明显者也采取开腹手术治疗。

2 结果

24例非梗阻水肿型BAP患者经过早期非手术治疗,症状体征缓解率100%,血、尿淀粉酶均在3～7 d内降至正常范围,其中23例患者既往伴慢性胆囊炎发作病史,均在4周后行LC术,手术顺利,术中证实17例胆囊结石,3例息肉,2例无特殊发现。13例梗阻水肿型BAP患者胆总管直径0.5～1.1 cm,影像学提示有胆总管结石,均先经早期非手术治疗,获得缓解,淀粉酶在5～9 d内降至正常或者接近正常,4周后行胆总管切开取石术,结石阳性发现4例,取出0.3～0.6 cm结石1～4粒不等,术后顺利康复。

4例非梗阻坏死型BAP患者因胆囊颈部结石嵌顿、非手术治疗缓解不明显,在48 h内行急诊开腹胆囊切除术,术中经胆囊管残端探查胆道、手法扪诊未见异常,放置胰周引流管,术后顺利康复。其中1例患者术后出现多脏器功能衰竭而死亡。6例梗阻坏死型BAP患者,其中5例胆总管直径＞1.0 cm(1.0～1.6 cm),经非手术治疗症状无缓解,淀粉酶进一步升高,一般情况较差,CT和B超示胰腺周围渗出明显伴胰腺坏死征象,在入院12～24 h内行开腹手术治疗,术中探查结石阳性。均行胆囊切除和胆总管切开探查取石+T管引流。胰腺的处理:1例胰腺尾部坏死严重行胰尾切除,3例广泛被膜下坏死行坏死组织清除,2例轻微胰腺体尾及被膜下坏死未行特殊处理,所有患者均行胰周引流。术后病情控制满意,淀粉酶14 d内全部恢复正常。1例患者术后出现严重并发症而死亡。

3 讨论

目前BAP发病机制尚未完全阐明,但常与结石嵌顿梗阻、共同通路、胆汁反流有关,并且三者之间有着密切的因果关系。主胰管与胆总管汇合成胆胰管共同通道的解剖特点,胆囊收缩时胆囊内小结石经胆囊管排入胆总管,或肝内外胆管结石下行,经壶腹部时嵌顿或一过性嵌顿后排人肠腔,或嵌顿解除结石又再浮回胆总管内,导致十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛,胆汁排出不畅,继而造成胆汁向胰管逆流或胰管高压,从而造成急性胰腺炎[2]。

在判定是否为BAP时,除具备胰腺炎的诊断外同时还需符合下述诸条件之一:1)胆囊结石;2)急性胆囊炎;3)胆总管结石;4)胆总管扩张;5)伴有黄疽等肝功能损害表现;6)发病初期即有胆总管病变症状。

胆源性胰腺炎的治疗原则是首先要鉴别有无胆管梗阻病变,凡伴有胆管梗阻者,应该急诊手术,目的是解除胆管梗阻与狭窄,凡无胆管梗阻者,先行非手术治疗,待病情缓解后再行手术治疗[3]。本组47例急性胰腺炎患者根据病情的具体情况选择不同治疗方法,手术时机遵循了“个体化”治疗方案[4]。对于水肿型胰腺炎无黄疸、无弥漫性腹膜炎,腹痛较为局限,胆红素升高不明显,这类患者多属于轻型胰腺炎,经禁食、胃肠减压,使胰腺“完全休息”(抑制胰酶分泌),有效抗生素的治疗和控制感染,纠正水、电解质代谢紊乱,使症状、体征改善。大部分患者可于1～2周手术解除胆道疾病而痊愈。

梗阻性的胰腺炎多为重症急性胰腺炎,起病急、发展快,需及时处理。多数学者认为对于胆源性重症急性胰腺炎应早期手术治疗[5-6]。外科手术是终止疾病发展的有效手段。手术的目的是去除胆石、解除梗阻、通畅引流,清除坏死胰腺组织。但在手术时机的选择上争议较大。根据每个患者的不同情况选择不同治疗方案,即“个体化治疗方案”[7]尤为重要。采取非手术治疗与个体化相结合的处理原则。合理选择最佳手术时机。对重型胰腺炎,开始应积极非手术治疗,包括抑制胰酶的合成。应用抗生素预防或治疗已发生的胆道感染。待全身情况好转后择期手术治疗。但对非手术治疗的病例应动态观察病情变化。包括体征及CT情况,具有如下情况的重型患者应立即手术:1)在非手术治疗过程中病情有恶化倾向的;2)腹胀进行性加重,临床出现腹膜炎体征的;3)黄疸持续加深的;4)临床出现早期休克征象的;5)疑有胆囊坏疽或重症胆管炎的;6)经检查明确有胆管下端梗阻的。

轻型胆源性胰腺炎早期应以非手术治疗为宜,重型胆源性胰腺炎应采用非手术治疗与个体化相结合的处理原则。对于胆源性胰腺炎的治疗只有术前准备充分。手术指征适宜,时机选择及方法恰当,注重并发症的防治,做好围手术期处理,才能提高治疗效果,减少死亡率,达到理想的目的。

[1] 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志,1997,35(12):773-775.

[2] 雷若庚,张圣道.胆源性急性胰腺炎的外科治疗问题[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(2):31-32.

[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊疗草案[J].中华普通外科杂志,2001,16(11):699-701.

[4] 陈勇军,俞亚红,丁志强.急性胆源性胰腺炎诊治分析[J].肝胆胰外科杂志,2003,15(2):120-121.

[5] 卢跃峰.急性胆源性胰腺炎手术治疗时机的探讨[J].中国医药导报,2007,4(5):51-52.

[6] 余枭.胆源性重症胰腺炎手术时间的选择[J].中国实用外科杂志,2000,20(6):353-355.

[7] 张圣道,雷若庆.我国重症急性胰腺炎治疗的效果和评价[J].外科理论与实践,2001,6(1):101-102.