电视胸腔镜手术治疗食管平滑肌瘤4例

吴 敏，徐 全

（1.上高县人民医院外科，江西 上高 336400；2.江西省人民医院心胸外科，南昌 330006）

食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤,手术切除是唯一有效的治疗手段。开胸食管平滑肌瘤摘除术是典型的“大切口、小手术”。电视胸腔镜(videassisted thoracoscopic surger,，VATS)食管平滑肌瘤摘除术因具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点,目前已逐渐成为食管平滑肌瘤的首选治疗方法［1－3］。 2009年3月至2011年2月上高县人民医院外科为4例食管平滑肌瘤患者施行VATS手术治疗，疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院治疗的食管平滑肌瘤患者4例,男2例,女 2例,年龄 33～49岁,平均 41岁。 病史 3～12年。均有胸骨后不适及吞咽困难，经上消化道造影及胃镜、胃镜超声检查确诊为食管平滑肌瘤。其中肿物位于食管中段1例，下段3例。CT检查示:肿物直径最小者为 0.6 cm，体积最大者为 6.0 cm×3.0 cm×2.0 cm(呈马蹄形包绕食管)。 术前检查:血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、胸片、B超等均正常；所有病例均无开胸手术禁忌证。术前准备同开胸手术。

1.2 方法

1.2.1 麻醉、体位与切口选择

均采用静脉复合全身麻醉,双腔管气管插管,术中健侧单肺通气。患者取健侧卧位，并根据术前上消化道造影推断肿物凸向胸腔的方向决定左侧或右侧进胸，以利于肿物显露，并根据肿物位于食管的部位选择切口。如肿物位于食管中段时取腋前线4～5 肋间(操作孔)、腋中线 7～8 肋间(观察孔)、腋后线6～7肋间(操作孔)；如肿物位于食管下段则取腋后线6～7 肋间(观察孔)、腋中线 7～8 肋间及腋前线 6～7 肋间(操作孔)。

1.2.2 手术方法

首先显露后纵隔食管床，并用电刀纵行切开后纵隔胸膜，以卵圆钳或吸引器头探查食管肿瘤；若定位不明确,可经口置入食管镜协助定位(尤其适用于直径＜2 cm的肿瘤)。有时需要游离部分食管，并绕带牵引，协助显露术野对侧壁的肌瘤。肿瘤定位准确后，注意辨认及避免损伤迷走神经，电刀仔细切开肌瘤表面的食管肌层至肿瘤层面，使用钝头吸引器或小纱球钝性剥离肿瘤；用抓钳提起肿瘤或利用丝线贯穿缝合牵拉瘤体以方便肿瘤的完整摘除。将肿瘤完整摘除后胸腔内注水，经食管镜充气检查有无食管黏膜破损。最后间断缝合食管肌层及纵隔胸膜,以避免术后食管憩室形成。

2 结果

4例患者在电视胸腔镜下顺利完成手术，其中1例呈马蹄形包绕食管，肿瘤与食管黏膜粘连紧密，镜下操作困难，但仔细分离后未中转开胸，手术时间50～140 min；1 例肿瘤直径约 0.6 cm，在胃镜协助下定位成功。4例患者术后恢复满意，无严重并发症及手术死亡。随访6～18个月,无复发。

3 讨论

我国自1992年开始使用VATS进行胸部疾病的诊断与治疗,由于该技术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短及符合美观的要求等特点,已经引起胸外科医师的浓厚兴趣。随着临床经验的不断积累及手术技术的日趋完善与成熟，目前已经成为胸外科领域中重要的诊断及治疗方法，并随着内镜外科器械的不断创新和改进，它的应用范围不断扩大,从简单的胸膜活检、肺大泡切除术发展到今天的食管癌切除、动脉导管未闭结扎、冠状动脉搭桥术等［3］。用VATS行食管平滑肌瘤切除术创伤小、安全、进食早、恢复快、节省费用、手术效果显著,较开胸手术均有明显的优点。

食管平滑肌瘤是常见的食管良性肿瘤，占食管良性肿瘤的70%［4］，好发于食管中下段，无论其形状、大小、生长方向如何，最终都会产生压迫症状从而产生吞咽困难，因此均需采取手术治疗。胸内食管平滑肌瘤以往常规开胸进行肿瘤切除术，手术创伤较大，对呼吸和循环功能有一定的影响，且存在一定的并发症。采用胸腔镜行食管平滑肌瘤切除也已取得满意的短期临床效果［3，5-6］。

利用胸腔镜进行食管平滑肌瘤切除，方法简单，容易掌握，对呼吸、循环功能影响较小，但食管肿瘤术中定位常有一定困难。本研究采用胃镜定位的方法较易发现肿瘤所在部位，并可以确定有无黏膜损伤，如有损伤，须做小切口修复。通过本研究，笔者认为，肿物如＜1 cm，经VATS肿瘤定位困难；如肿物＞5 cm，则手术难度加大，所以术前手术适应证的选择非常重要。

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