3种手术方法治疗肱骨髁间骨折的比较

吴碧涛，刘德谦，蔡喜传

（东莞市樟木头人民医院骨科，广东 东莞523633）

肱骨髁间骨折的发病率约占所有骨折的0.47%［1］，系关节内骨折，由于关节面完整性破坏，且常伴有关节囊和周围软组织广泛撕裂，治疗比较困难，由于损伤程度的不同，以及所采取的治疗措施是否适宜，手术方法的选择不同，预后有明显差异。东莞市樟木头人民医院自2002年6月至2009年6月运用3种不同手术方法治疗肱骨髁间骨折，本文对3种手术方法的临床效果，进行了比较。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本院2002年6月至2009年6月共收治肱骨髁间骨折83例，男53例，女30例，平均年龄40.8岁，均为新鲜骨折。合并糖尿病5例，心脏病8例。其中用克氏针固定治疗30例，男18例，女12例，年龄16～64岁，平均40岁；用单重建钢板加拉力螺钉固定治疗19例，男12例，女7例，年龄17～67岁，平均41.5岁；用双重建钢板固定34例，男23例，女11例，年龄15～68岁，平均42岁。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

入院后给予患处制动，肱骨髁间骨折肘部往往肿胀明显，应明确是否存在肘部的神经血管损伤，明确血管神经损伤的肱骨髁间骨折应急诊治手术。

1.2.2 手术方法

3种手术方法均在臂丛神经阻滞麻醉下，患者侧卧位，采取肘后切口，将肱三头肌及其腱膜做舌状切开后翻向远端，解剖尺神经并加以保护，首先将髁间骨折复位变为髁上骨折，以克氏针（或单重建钢板加拉力螺钉、或双重建钢板）固定，髁间固定后行髁上骨折复位，然后再按髁上骨折处理，切口放置引流管，缝合肱三头肌及腱膜。肘关节伸直50°～70°位石膏固定。

1.2.3 术后处理

应用抗生素预防感染治疗，给予脱水、消肿对症治疗，48h内拔除引流管，克氏针固定石膏固定4～6周后肘关节逐步功能锻炼，单重建钢板加拉力螺钉固定石膏固定2～4周后肘关节逐步功能锻炼，双重建钢板法固定石膏固定1～2周后肘关节逐步功能锻炼。功能锻炼包括持续被动活动治疗仪（CPM）辅助治疗、无负重主动活动。活动量以患者主观可以承受为准。

1.3 疗效标准

根据改良Cassebaum评分系统［2］评定，优：屈≥130°、伸≤15°；良：屈≥120°～＜130°、伸＞15°～≤30°；可：屈≥90°～＜120°、伸＞30°～≤40°；差：屈＜90°、伸＞40°。

1.4 统计学方法

采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访3个月～1年。用克氏针固定有1例发生术后感染，经引流换药愈合，有2例发生小指麻木术后逐渐缓解，有25例克氏针不同程度松脱或断裂，有28例出现不同程度的关节僵硬，有2例发生骨折畸形愈合；用单重建钢板加拉力螺钉固定有1例发生内固定松动，加石膏外固定后骨愈合，全部骨折愈合；用双重建钢板固定有2例发生小指麻木，1例术后逐渐缓解，1例经尺神经前置后缓解。克氏针固定优2例，良8例，可14例，差6例，优良率33.3%；单重建钢板加拉力螺钉固定优8例，良7例，可4例，优良率78.9%；双重建钢板固定优20例，良11例，可3例，优良率91.2%。结果显示，采用双重建钢板固定优良率明显高于用克氏针固定和单重建钢板加拉力螺钉固定（P＜0.01）。

3 讨论

肱骨髁间骨折是肘部的严重损伤，骨折远端绝大部分是关节软骨面，由于关节破坏，整复困难，固定不稳，处理不当，常遗留较严重的功能障碍，治疗原则为解剖复位，坚强固定，早期功能锻炼。解剖复位是治疗的基础，坚强固定是早期功能锻炼的关键，早期功能锻炼是肘关节功能恢复的主要因素。

克氏针固定由于外固定时间较长，或者外固定时间长而发生关节僵硬［3］，不利于功能恢复，从而造成关节功能障碍，引起骨延迟愈合或畸形愈合等并发症，功能锻炼后又容易出现内固定松动，骨折再次移位。单重建钢板加拉力螺钉固定与双重建钢板法固定是根据肱骨下端解剖结构而制造的内固定钢板，与单纯克氏针内固定相比，固定较牢固，能使患者早期活动，避免肌肉萎缩及关节僵硬的发生，为骨折修复塑形，关节屈伸功能的恢复创造条件，但采用双重建钢板法，分别置于外侧骨柱的背侧及内侧面骨嵴上，两者呈约90°。罗琦等［4］研究发现，双钢板在两个互成90°的平面上固定刚度和抗疲劳作用最强，特别适合需要预防骨片间压缩的粉碎骨折。双重建钢板法固定较单重建钢板加拉力螺钉固定更加牢固，外固定的时间更短，患者早期开始功能锻炼的时间更早。

患者肘关节功能恢复的程度与是否术后早期功能锻炼有重要的关系，早期功能锻炼可有效地避免肘关节粘连及僵直，防止骨质疏松、肌萎缩及关节纤维化，是肱骨髁间骨折肘关节恢复的关键因素之一［5］。R.N.Hotchkiss［6］认为术后一旦需要延长制动时间，无论采取何种治疗方法均可导致关节纤维化和关节僵硬。由此可见，坚强的内固定，才能早期进行关节功能锻炼，避免肘关节僵硬，对于肘关节的恢复是至关重要。

［1］ 郭焕春，徐澄，李德达，等.临床骨科医师手册［M］.天津：天津科学技术出版社，1994：279.

［2］ Wang K C，Shih H N，Hsu K Y，et al.Intercondylar fractures of the distal humerus：routineanterior subeulaneotm transposi－tion of the ulnal nerve in a posterior operative approach［J］.J Trauma，1994，36（6）：770.

［3］ 胡广.创伤骨科诊治失误对策［M］.北京：人民卫生出版社，2002：150.

［4］ 罗琦，王振汉.双钢板法治疗肱骨髁间骨折39例分析［J］.陕西医学杂志，2002，31（12）：1089.

［5］ Gupta R，Khanehandani P.Intercondylar fractures of the distal humerus in duhs：a critical analysis of 55cases［J］.Injury，2002，33（6）：511－515.

［6］ Hotchkiss R N.Fractures in Adults［M］.New York：Lippincott Raven，1996：925－935.