肾损伤的诊断与治疗(附102例报告)

项明峰,李文斌,潘正跃,史子敏,习小庆,邹高德,吴 勇

(1.南昌大学第二附属医院泌尿外科,南昌330006;2.峡江县中医院外科,江西峡江331400)

随着交通或工业等事故日益增多,肾外伤有明显增加趋势。而肾损伤是泌尿系损伤中最常见的一种,仅次于尿道损伤,居第2位[1]。占全部泌尿系损伤的1%～5%,男女比例约为3∶1[2]。南昌大学第二附属医院于2005年1月至2010年12月共收治肾损伤患者102例,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择肾损伤患者102例,男 77例,女 25例,年龄5～69岁,平均35.6岁。泌尿外科收治74例;其他科室28例,其中普外科14例,骨科3例,心胸外科4例,神经外科 4例,五官科 3例。损伤部位:左肾57例,右肾43例,双肾2例。损伤类型:肾挫伤53例,肾裂伤41例,肾碎裂伤5例,肾蒂血管伤3例。复合伤28例,其中脾破裂7例,肝损伤 4例,肾上腺挫伤3例,骨折5例,颅脑外伤5例,胸、肺损伤4例。致伤原因:车祸伤48例,撞击伤 22例 ,坠落伤15例,踢伤 6例,刀刺伤2例,医源性损伤9例。

1.2 方法

保守治疗:主要为绝对卧床休息,消炎、止血等治疗。

行肾修补术:在腰硬联合麻醉或全身麻醉下取腰部或经腹切口,先清除肾周围血肿,用无损伤血管夹钳夹肾蒂血管暂时控制裂伤处出血。探查了解裂伤部位及深度后,细针0号丝线缝扎裂伤内明显的出血点,如深达肾盂、肾盏则先用4-0微乔线间断或连续缝合黏膜层,然后用2-0微乔线间断贯穿缝合肾实质裂口并用脂肪组织衬垫。

行肾切除术:在全身麻醉或腰硬联合麻醉下取经腹或腰部切口,先控制肾蒂血管,充分游离出肾蒂后,先用7号慕丝线接扎肾动脉远近端,于两接扎线间用一长弯血管钳夹住,从肾脏侧切断肾动脉,近端再用7号慕丝线接扎及4号慕丝线贯穿缝扎各1次。同法结扎处理肾静脉。游离切断输尿管后将伤肾完整切除。

行超选择性肾动脉栓塞术:经股动脉插管进入患侧肾动脉,注入造影剂明确出血部位,将导管送入出血的动脉内,用明胶海绵或弹簧钢圈、弹簧钢丝环栓塞,然后再次造影以明确栓塞效果。

1.3 疗效判断标准

治愈:未解肉眼血尿,无腰腹部酸胀疼痛不适,彩超及CT复查良好。死亡:呼吸心跳停止,血压监测不到。

2 结果

保守治疗 72例,肾修补术5例,肾切除术13例,超选择性肾动脉栓塞术12例。治愈99例。死亡3例,其中失血性休克2例,合并颅脑外伤1例。

3 讨论

3.1 肾损伤常用的诊断方法及评价

尿常规检查:血尿为肾损伤最常见、最重要的症状,94.3%～98.0%的肾损伤患者有肉眼见血尿或镜下见血尿[3]。根据受伤史、临床表现和伤后血尿则肾损伤诊断可确立。一般情况下血尿的轻重可以反映肾损伤的程度,但有时两者并不呈正相关,少数情况下如肾蒂撕断、肾盂广泛裂伤、输尿管断裂可表现为无血尿或偶有镜下血尿[3-4]。因此单纯依靠血尿来判断肾损伤的轻重并不完全可靠。

B超检查:B超具有无痛、无创、快捷、简便、不受患者条件限制等优点。必要时可床旁检查,且可较准确地了解肾损伤形态学的变化,尤其对肾脏、肾周血肿的观察较为理想,同时可了解腹腔其他重要脏器的情况。故B超可作为怀疑肾损伤的常规检查方法[3]。

CT检查:1)CT检查对肾损伤的定性诊断和分类、分级准确率达98%～100%[3]。2)可以明确肾损伤程度与肾血肿范围、了解是否有尿外渗、肾实质活动性出血或节段性缺血及对侧肾脏及肝、脾、胰等腹腔内脏器损伤的情况。3)CT既可明确伤肾程度和类型,还可了解伤肾和健肾功能及有无造影剂外渗,以判断是否损伤累及集合系统。4)同时能观察腹腔内其他脏器的情况,为临床治疗提供主要依据。对危重患者应列为首选检查方法[5-7]。

肾动脉造影检查:肾动脉造影能够显示肾实质及损伤的准确部位和损伤血管,并在诊断明确后即时进行栓塞。肾动脉造影在诊断肾血管损伤方面具有无可比拟的优点,但缺点是:费时长、有一定的创伤性、操作技术要求高等[7]。

静脉尿路造影检查:过去静脉尿路造影一直是肾损伤的主要检查方法,其诊断准确率达60%～80%[2-3]。但由于静脉尿路造影检查甚为费时及需要腹部加压,故不适于昏迷及休克的危重患者的检查。因此近年来静脉尿路造影已不再作为肾损伤常规的检查手段。

3.2 肾损伤的治疗

肾损伤的治疗方法取决于损伤的程度及并发伤的情况。准确判断病情、及时制定有效、合理的治疗方案是处理肾损伤的关键。对有并发伤的患者首先应处理危及生命的损伤,如颅脑伤和心、肺损伤、大血管损伤并发休克等,应积极的抢救。包括:立即建立输血、输液通道、补充血容量等。本组有1例肾损伤患者从外院转入本院后共输红细胞悬液28 U,血小板10 U,血浆4 600 m L,全血1 000 m L,并在急诊全身麻醉下行肾切除术。因伤势过重及转送路途遥远延误时机,虽经积极的抢救,最终因失血性休克而死亡。

笔者对72例肾损伤患者采取了保守治疗,均取得了较好的疗效。笔者认为,对无活动性出血的肾损伤患者在严格控制感染、密切观察生命体征的情况下尽可能采取非手术治疗。因为肾血液循环异常丰富,有巨大的应变能力、代偿功能和修复功能,在出血停止后常可自行愈合。患者应绝对卧床2～4周,给予抗生素及止血药物治疗。损伤4～6周肾挫裂伤才趋于愈合,2～3个月内不宜从事重体力劳动及剧烈的体育活动。另外,保守治疗期间应密切观察患者病情的变化,如患者血压有下降的趋势、血尿程度加重及有休克体征时则需考虑手术治疗。

闭合性肾损伤伤后有急腹症表现者,肉眼血尿进行性加重、血压不断的下降应考虑有腹腔内脏器损伤,应行手术探查术。宜采用经腹部探查切口,因其具有进腹快、暴露好、可同时处理并发伤等优点。另外,肾损伤手术一般要求先控制肾蒂,再探查肾脏的情况。肾碎裂伤及肾蒂伤一般应行手术治疗,单纯肾碎裂伤尽量行修补手术或部分切除术。若探查见肾损伤严重则行肾切除术,但必须明确了解对侧肾功能正常的前提下方可切除,以挽救患者的生命[8-9]。

笔者对12例肾损伤患者均行超选择性肾动脉栓塞术,均取得了较好的疗效。超选择性肾动脉栓塞术具有安全、侵袭性小、成功率高、可以重复进行等优点。避免了手术风险,减少肾切除率的可能,最大程度上保留了肾组织,有较好的应用前景[10-11]。

总之,肾损伤的治疗方法主要取决于肾脏损伤的类型、伤情程度及复合伤的情况等。保守治疗是大部分肾损伤患者重要的治疗方法。超选择性肾动脉栓塞术是一种安全,有效,能尽最大可能保护肾功能,减少肾切除率的重要治疗方法。而肾碎裂伤及肾蒂伤一般应行手术治疗。

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