5例单纯性支气管结核的误诊分析

彭亦平,谭彩萍,史安良

(江西省胸科医院内三科,南昌330006)

支气管结核多数继发于肺结核,少数为胸部X线片上无活动性结核病变或仅有少量稳定病灶的单纯性支气管结核[1]。然而因单纯性支气管结核临床表现缺乏特异性,且内科医师对本病不熟悉而常易忽视,未进一步行痰检或纤维支气管检查,而造成误诊与漏诊。现将5例单纯性支气管结核误诊情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月至2010年3月在江西省胸科医院住院的单纯性支气管结核患者5例,均为女性,年龄18～46岁。均既往身体健康,家庭成员中无结核病史。5例患者均有咳嗽,咳白黏痰。1例咳嗽剧烈,1例反复少量咯血20～50 mL,1例轻微胸痛,3例胸闷、喘息,2例有喘鸣音,1例曾出现低热37.5℃。5例均无纳差、乏力、消瘦等结核中毒症状。胸部X线片或CT表现:正常2例,肺纹理增多、增粗 1例,斑片影、侵润影 2例。结核菌素(PPD)皮试示:1例强阳性,2例阳性,1例弱阳性,1例阴性。结核抗体检查示:2例阳性,1例弱阳性,2例阴性。3例外院行痰检查1～2次阴性,2例未行痰检查。

1.2 误诊情况

5例患者均在外院误诊,其中1例误诊为支气管炎,给予抗感染治疗;1例误诊为支气管扩张,给予抗感染、止血治疗;3例误诊为支气管哮喘,给予茶碱及糖皮质激素治疗。

1.3 确诊方式

5例患者均行气管镜检查确诊为单纯性支气管结核。气管镜表现:5例均有不同程度的黏膜充血水肿;溃疡坏死2例,颗粒结节2例,肉芽增殖1例;左主支气管1例,左、右上叶支气管2例,左、右下叶背段支气管2例。

1.4 治疗方法

5例患者确诊后均采用3HRZE/9HRE(H:异烟肼,0.4 g口服,1次·d-1;R:利福平,0.45～0.6 g口服,1次·d-1;E:乙胺丁醇,0.75 g口服,1次·d-1;Z:吡嗪酰胺,0.5 g口服,3次·d-1);雾化吸入(异烟肼0.2 g、阿米卡星0.2 g,2次·d-1),治疗2个月;气管镜下局部灌注药物(异烟肼0.2 g、阿米卡星0.2 g、左氧氟沙星0.2 g),1次·周-1,治疗2～5次。

1.5 疗效判断标准

按支气管镜检查的疗效进行判断:支气管黏膜病变完全消散或留有瘢痕为显效,病变吸收≥1/2为有效,病变吸收＜1/2为未变,病灶增多为恶化[2]。

2 结果

强化期结束时所以患者的临床症状均得到控制。气管镜检查:4例显效,1例有效。

3 讨论

随着支气管镜检查在呼吸系统疾病中的普及,支气管结核的发现率较以往明显增多[3-5]。然而,单纯性支气管结核目前在临床上较为少见,仅占支气管结核的5%～10%[1]。单纯性支气管结核早期为黏膜充血、水肿、分泌物增加,黏膜下形成结核结节及淋巴细胞侵润,患者可出现咳嗽、咳痰症状,易误诊为支气管炎。继之可发展为干酪环死,形成结核性溃疡、结核性肉芽肿。另外,患者常出现痰血、咯血等症状,易误诊为支气管扩张等。当形成的肉芽组织向管腔内生长和(或)支气管壁弹性组织被破坏,纤维组织增生,使管腔狭窄或阻塞,患者可表现为喘鸣、继发肺部感染或肺不张等,易误诊为支气管哮喘、肺炎。

单纯性支气管结核误诊原因分析如下:1)本组患者均缺乏纳差、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状,致使门诊医师忽视结核的可能。2)由于PPD皮试、结核抗体、红细胞沉降率易受多种因素的影响,故特异性有限。3)由于病灶处支气管黏膜充血、水肿,肉芽组织阻塞近端支气管开口,使带有结核菌的坏死物及分泌物不易排出体外[5],导致多次痰涂片检查阳性率不高,从而使门诊医师排除结核。4)支气管结核多见于中、青年人,胸部X线片检查正常或仅为少许斑片影时一般考虑感染性病变,因而未考虑行气管镜检查。5)单纯性支气管结核由于气道阻塞致继发性肺部感染,抗感染治疗可使症状缓解,且炎性病灶可随感染控制而吸收。部分支气管结核患者存在气道高反应性[6],抗炎、平喘治疗可使气道阻塞在一段时间内得到缓解,咳嗽、喘息等症状也可暂时缓解,易被临床医师误认为治疗有效[7]。6)门诊医师流动性大,对疾病的诊疗缺乏全面、连贯的认识。

总之,单纯性支气管结核临床表现缺乏特征性而容易误诊。必须综合分析病史、体征、胸部X线片以及其他检查资料,胸部X线片正常及痰抗酸染色阴性或气道激发试验阳性亦不能排除本病。对于长期咳嗽、咯血或痰中带血、胸痛、气短、喘息等患者,当治疗效果不佳或病情反复时均应考虑到本病的可能,并及时完善支气管镜检查,以进一步明确诊断。

[1] 中华结核和呼吸杂志编辑委员会.支气管结核的几点专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(8):568-571.

[2] 中华人民共和国卫生部呼吸系统药物临床药理基地.镇咳、平喘药物临床研究指导原则[J].中国临床药理学杂志,1988,4(3):192-194.

[3] 李一耕.纤维支气管镜在肺科疾病中的应用[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(7):389-391.

[4] 江雪红,蒋国华.纤维支气管镜对支气管内膜结核诊断的价值[J].临床肺科杂志,2009,14(6):744-745.

[5] 瞿介明,何礼贤,胡必杰,等.单纯性支气管结核[J].中华结核和呼吸杂志,1993,16(6):350-351.

[6] 袁玉如,梁斌苗,朱辉,等.支气管结核患者的气道高反应性[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(9):600-602.

[7] 季洪健,陈丽萍,王辉,等.支气管结核误诊为哮喘的原因分析和诊断方法探讨[J].临床肺科杂志,2009,14(7):900-902.