1例青年女性冠状动脉造影术后并发水中毒低钠血症的护理

李海燕,李晓霞,宋超群,张华巍

水中毒是指过多的水进入细胞内导致细胞内水过多,水过多在体内潴留超过正常体液量,血钠低于135 mmol/L,属于稀释性低钠血症,可由多种原因引起[1],我科于2011年1月6日收治1例青年女性病人,经皮冠状动脉造影术后6 h并发水中毒低钠血症,经及时对症治疗,严密观察4 h后,生命体征平稳,电解质紊乱纠正。现介绍如下。

1 病例介绍

病人,女,36岁,主因间断性胸痛2年余,为明确诊断拟行冠状动脉造影,于2011年1月 5日入院。入院查体,体温:36.8℃,脉搏:84/min,呼吸:18/min,血压125/75 mmHg(1 mmHg=0.1 33kPa),身高16 5cm,体质量60kg,体质量指数2 2 kg/m2。实验室检查:血糖、血脂正常(总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、血钾、血钠,血常规正常,父、母亲均为冠心病病人,已行支架治疗。1月6日10:15行冠状造影检查术,结果显示前降支中段50%节段性狭窄,回旋支中段斑块40%狭窄,30 min后安返病区,于术后 1.5 h后,右侧桡动脉穿刺伤口出血肿胀、疼痛,测量术侧穿刺肿胀处较对侧同部位周长肿胀2.5 cm,予以抬高患肢、冰袋外敷,密切观察伤口无继续出血。术后常规输入生理盐水500 mL,术后6 h内病人自饮白开水4 000 mL,自觉恶心、呕吐(胃内溶物200 mL),静脉注射甲氧氯普胺10 mg,奥镁拉唑钠40 mg,无效,继而诉全身无力,烦躁不安,头痛,观察瞳孔对光反射灵敏,球结膜水肿,抽取静脉血,结果汇报血钾2.99 mmol/L,血钠125.6 mmol/L,予以静脉注射呋塞米20 mg,低流量吸氧、心电监护,静脉共计输入氯化钾3.0 g,葡糖糖氯化钠500 mL,生理盐水750 mL,10%氯化钠10 mL,排尿2 000 mL,血压波动在(120～135)/(70～88)mm-Hg,心率80/min～90/min,3 h后复查血钾 3.08 mmol/L血钠135.5 mmol/L精神状态好转,次日复查血钾、血钠恢复正常,意识清楚,神经系统检查正常。

2 护理

2.1 术后常规护理 冠状动脉造影术后,为避免造影剂肾病,医护人员嘱病人适量饮水,通常情况下心功能正常者,术后4 h内饮水、进食和输液量1 500 mL～2 000 mL即可[2],在夏季,出汗较多,可从饮食中适当补充些盐分,以免短时间内饮水过多,导致稀释性低钠血症,该病人经桡动脉穿刺可自行饮水、进食、排尿、室内活动,术后3 h内饮白水 4 000 mL。为避免个别病人自行其是,医护人员进一步说明造影剂对人体肾功能有影响,但是对于肾功能正常者,影响不大,对于高危病人术前24 h予以水化治疗,术后行血液净化治疗,可防治造影剂肾病。

2.2 术后观察病情变化 该病人于术后6 h首先出现了恶心、呕吐不适症状,继而烦躁不安、头痛、主要为神经系统症状,根据病情变化的特点,分析是急性水中毒,原因是由于短时间内快速出现的血钠过低,使水快速进入细胞内,造成脑细胞水肿而出现神经系统症状,治疗的原则是提高血钠浓度,根据血钠值,每小时血钠提高0.5 mmol/L～1.0 mmol/L,并先将血钠提高到120 mmol/L～125 mmol/L为宜,过快纠正低钠血症可能导致中心型桥脑髓鞘破坏出现截瘫、四肢瘫痪,失语等严重并发症,遵医嘱利尿剂排除体内多于水分,观察球结膜水肿是否消退,以及意识瞳孔变化,观察记录尿量和性质,缓慢输液速度减少输入液量,防止血容量过多,加重心肾、脑重要脏器负担[3]。

2.3 水中毒的发病原因和机制 经桡动脉路径实施造影过程和压迫止血期间,女病人对穿刺伤口出血,肢体胀疼较敏感[4],该病人于术后1.5 h发生出血,测量穿刺术侧较对侧周长肿胀2.5 cm,予以抬高患肢、冰袋外敷,护士密切观察伤口无继续出血迹象,该病人看到穿刺伤口出血紧张,加之出血的疼痛加重了恐惧心理,分析该例病人发生水中毒低钠血症的诱发因素可能是由于术后恐惧、疼痛以及介入有创检查应激刺激,术后抗利尿激素(ADH)分泌增多,加之病人自饮白开水4 000 mL,因此对于伤口渗血的病人,医护人员予以更多的安慰和解释,加强心理护理,以解除病人恐惧和焦虑的心理。

2.4 出院指导 病人冠状动脉造影检查术结果显示,前降支中段50%节段性狭窄,回旋支中段斑块40%狭窄,虽然本人无冠心病危险因素,但是有家族遗传冠心病史,明确诊断为冠状动脉粥样硬化,因此出院后要遵医嘱服用阿司匹林100 mg,每天1次,阿托伐他订40 mg,每晚1次,保持良好心态,避免精神紧张和过度劳累,低盐低脂饮食,保持体重,定期复查血生化、心电图,必要时进行冠状动脉造影检查。

3 讨论

经皮冠状动脉造影术是临床冠状动脉疾病诊断的金标准,该项检查为侵入性操作,存在一定风险,24 h内主要并发症发生率0.2%～0.3%[5],主要并发症有心血管事件、血管路径出血、对比剂过敏反应等,冠状动脉介入诊疗术后,女性较同龄男性更容易出现冠状动脉损伤、出血、穿刺部位血肿等并发症,术后发生稀释性低钠血症的病例报告少见,因此医护人员要熟悉各种并发症的表现,对可能出现的情况要有预见性,对于冠状动脉造影的病人,尤其不能忽视进食水量、排尿、排汗、呕吐物性质,准确记录出入液量,有关资料显示,女性低钠血症较男性易出现神经系统症状,其机制不明。因此对于冠状动脉造影术后的病人,在做好术前指导的同时,术后还进一步强调适量饮水,护士准确记录出入液量,避免在短时间内大量饮水,造成水中毒低钠血症。

[1]陈灏珠,丁训杰,廖履坦,等.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:912-914.

[2]李海燕,亢军,李晓霞,等.无肝素冠状动脉造影术后病人安全性及舒适度的研究[J].中国实用护理杂志,2006,6(22):9-11.

[3]唐翠明.1例宫腔镜电切术并发水中毒低钠血症急救护理[J].护理学杂志,2007,22(9):67.

[4]姚岚.经股动脉路径行冠状动脉造影术后不同护理体位的研究[J].全科护理,2010,8(11B):2921-2922.

[5]胡大一,周玉杰.心血管病学[M].北京:人民卫生出版社,2009:1310-1311.