新农合结算管理程序的设计及应用效果

王玲玲，王 杰，李 斌

Wang Lingling，Wang Jie，Li Bin（Second People’s Hospital of Liaocheng City Shandong Province，Shandong 252601China）

随着我国医疗改革的推进，新型农村合作医疗（简称新农合）体系也在各地全面推行，有效缓解了广大农民群众看病难、看病贵的问题，参加新农合保险人数日益增加，如何为病人方便快捷地报销医疗费成为衡量医院服务的一个重要方面。我院充分利用信息化优势自主开发了新农合结算管理程序，使参加新农合病人出院当场报销住院费，让医疗报销制度真正快捷方便的惠及病人，避免病人为报销费用往返跑。

1 新农合结算管理程序设计

医院HIS（hospital information system）和结算系统业务独立运行，互不干涉，两系统只通过中间库进行数据交互；可以通过新农合结算管理程序实时审核病人信息及监控、汇总在院期间的医疗数据信息；实现两系统的无缝连接，保持两系统间病人信息、费用信息的一致性；定期更新各县市医疗项目补偿表的对应关系。

我院新农合结算管理程序分别和HIS、各县市新农合结算系统、结算系统联网，通过提取HIS信息就可清晰地看到该病人的身份证号、年龄、患病诊断、入院科室等，病人住院时通过审核参加保险证件，实施就诊登记。在病人住院期间会根据病人的参加保险情况对费用进行监控和审核，病人出院时将在院期间产生的费用通过不同的接口程序导入结算系统，为病人实时结算，病人根据结算清单到收费处直接领取现金［1］。通过这套系统不仅方便了群众就医，而且还提高了医疗保险结算人员的工作效率和结算准确率，避免工作人员在新农合结算时重复录入医院信息，节约医院管理成本，真正实现网上登记、网上审核、网上结算。

新农合病人住院流程：病人携带住院证→医疗保险结算处→办入院手续→确认在院→住院期间自费项目由医生填写后病人签字打印，医保办可以查询→病人出院→审核病人在院期间费用，药品情况→医保结算，此期间不能记账→住院处结算。

2 新农合结算管理程序功能作用

2.1 新农合病人登记功能 为防止假冒他人，骗取医疗保险费用的情况发生，只有在医疗保险办人员的审核确认后才能识别该病人为新农合病人，在新农合结算管理程序中专门设置了病人类别标志位以区分不同参保人员。

2.2 病历审核功能 在未开发新农合结算管理程序以前，对于新农合病人出院时需要审核病历原件，要求科室将病历派专人送至医疗保险中心，审核完后再将病历送回科室，审核流程过长，手续繁琐，造成病人家属等待时间过长，影响医院形象。现在使用新农合结算管理程序后，直接在电脑中调用病历信息，药品信息，材料明细等，方便快捷，能及时发现问题并加以更正，大大缩短了等待时间，简化了审核流程。

2.3 新农合数据上传功能 新农合要求医院费用数据每天上传至相关管理部门，以前医疗保险中心结算人员只能一条条手工录入，既费时又容易出错，工作量相当大。使用接口程序系统后，鼠标轻轻一点，相关数据就自动上传至系统中，既省时又准确，大大减少了工作量，提高工作效率，为医院节省了人力成本。2.4 相关数据的统计汇总功能 因为新农合在工作中需要统计大量的数据以备核查，在没有新农合结算管理程序以前，只能进行人工统计，费时费力，相当不精确。在使用新农合结算管理程序后，可以非常方便地调取各种数据，例如科室药品费用占科室总费用的比例；自费药品占总药品的比例；在院新农合病人所处科室及床号汇总等。这些功能的开发极大地减轻了工作量，提高了统计的准确度，为相关决策的制定提供了有力的依据。

3 新农合结算管理程序技术分析

3.1 系统资源整合 要实现病人信息、费用、临床信息的统一审核需要整合不同系统的资源，以病人为中心调取各方面的临床信息，这需要同 HIS、LIS（Laboratory Information System）、PACS（Picture Archiving and Communication System）、电子病历等系统进行融合，因此通过接口和中间数据库的方式进行数据交互，达到数据准确传递，既要保证数据交互的准确与完整又要保证数据调取的速度和操作的便捷。

3.2 和各种结算系统接口的开发 由于医疗保险和新农合归不同部门管理，各县新农合管理中心使用的软件系统也千差万别，所以在做新农合结算管理程序时要从全局出发，满足系统正常运行，保证新农合管理系统和医院管理系统的业务独立性，医院管理系统的费用信息通过接口直接导入中间库，两系统仅以中间库作为载体进行交互。

3.3 费用信息的导出 新农合结算管理程序要按照各结算系统的要求将费用明细导出到中间库，分两种方式，一种是病人出院后统一写入供病人结算时使用，一种是每天定期将费用写入，这两种方式各有利弊，但都不能满足实际应用，我院两种方式各取所长，根据情况采用不同的导出方式。

3.4 医院HIS系统费用信息和各结算系统费用信息的对照新农合结算管理程序要根据各县市医疗项目补偿表，包括药品、诊疗项目、材料项目等，结合我院HIS的费用信息做一费用对应表，一般新农合项目和医院项目是一对多的关系，要确保新农合结算管理程序向结算系统提供费用信息的唯一性和可辨别性。

3.5 两系统的数据交互 医院HIS系统和结算系统通过中间库进行交互，结算系统结算成功后会回写结算成功标志位，如遇病人退费或结算过程中的费用异常情况，新农合结算管理程序会自动判断费用是否异常以确定该病人是否可以结算，医院HIS系统和结算系统之间的操作互不干扰。

4 新农合结算管理程序应用效果

提高病人满意度，极大方便群众的就诊。以往病人出院不能当日办理结算，需要等1d～2d才能办理完结算手续，拿到报销费用，现在不仅能当日出院当日结算，而且结算时间缩短在15min内即可完成。提高医院管理水平和人员工作效率。由于医疗保险管理工作是一项涉及医疗、护理、物价、结算和药品管理等多方面的工作，与各科室之间有密切的联系，采用信息化管理能有效地降低医疗保险成本，防止漏洞，提高医疗保险服务管理水平，使医疗保险管理工作走上规范化、信息化，更好地为参加保险人员提供优质服务［2］。同时可明显提高医疗保险结算工作人员的劳动效率，简化工作流程。2010年上半年我院医疗保险结算总人次为3 436人，新农合结算总人次为9 507人。方便各种结算信息和医疗数据的统计，为医院管理决策提供及时可靠的数据。以往统计有关结算数据时要从厚厚的记录表中逐个查找，费时费力，现在通过计算机自动汇总计算，简单高效。自2008年我院完成医疗保险结算、周围县市新农合结算系统与HIS系统接口后，获得了病人家属的好评，新农合管理工作连续两年获得聊城市卫生局的表扬及认可，2009年我院被评为全省卫生系统信息化工作先进集体称号。

总之，随着医疗保险信息化覆盖范围的不断扩大和覆盖人群的不断增加，原有的医疗保险管理模式已难以满足广大参加保险人员的服务需求，难以实现其对社会做出的医疗保险服务承诺，而要不断推进医疗保险管理工作的进行离不开信息技术的保障［3］。

［1］ 张本成.城镇职工基本医疗保险系统的设计与实现［J］.计算机系统应用，2006（12）：62－64.

［2］ 曹荣桂，李包罗.医院管理学——信息管理分册［M］.北京：人民卫生出版社，2003：500.

［3］ 傅征，任连仲.医院信息系统建设与应用［M］.北京：人民军医出版社，2002：1－45.