21例截瘫病人陈旧性Ⅳ期压疮的治疗与护理

郭红梅,王国芳,陈 琳,李 娜,孙丽琴,郭 丹

压疮是皮肤或组织由于压力、复合剪切力或摩擦力而导致的损伤,常发生在骨隆突处。由于压疮是多种因素相互作用而致,因此常出现渐进性损害,严重者累及肌肉、骨组织等支撑结构,甚至危及生命,是临床常见的并发症之一[1]。自2005年1月以来,我科采用银离子敷贴、清创胶、银离子藻酸盐条、溃疡糊、造口粉等专业治疗压疮产品(康乐宝公司生产)为主、全身治疗为辅的综合治疗方法,对21例截瘫病人23处陈旧性Ⅳ期压疮进行治疗,取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 21例病人中,男15例,女6例;年龄23岁～83岁。压疮时间最短13 d,最长约2年,其中骶尾部压疮12处,左髋部5处,右髋部6处;有7处坏死组织侵入肌层,4处深达骶骨骨质,疮面发黑腐臭,感染严重(其中铜绿假单胞菌感染3处),分泌物多,绝大部分有脓苔覆盖,最大面积(17×20)cm2,最小面积(2×3)cm2。

1.2 方法

1.2.1 压疮治疗及护理方法

1.2.1.1 一般治疗 有效减压:使用交替式充气床垫,充气量达1/2～2/3满即可。选择合适的卧位,尽量左侧卧位或右侧卧位,以30℃～60℃侧卧背后垫楔形靠背为宜,杜绝90℃侧卧;平卧时间每日不超过3 h,每次不超过30 min。坐轮椅者需加4 cm～5 cm厚的海绵垫,每隔15 min抬起身体1次。关节突出部位可加垫软枕、气圈或环状垫,但每次时间不宜超过20 min,时间过长气圈、环状垫不能有效减压可能造成新的压疮。保持创面及周围皮肤清洁:大小便污染时,及时清理干净,防止发生皮疹,保持贴膜干净及紧贴皮肤。营养支持:营养不良是导致压疮的内因,且影响压疮的愈合;蛋白质是机体组织修复所必需的物质,维生素可促进伤口的愈合。根据病人的营养状况,给予高蛋白、充足热量、高维生素膳食,以增加机体抵抗力和组织修复能力。对Ⅳ度压疮长期不愈的,可静脉输注复方氨基酸及抗感染治疗[2]。低蛋白血症病人可静脉输入血浆和人血白蛋白,增加血浆胶体渗透压,改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养治疗,保证每日各种营养物质的供给,满足机体代谢需要。心理护理:护理人员应采取各种沟通技巧与病人沟通,耐心安慰,积极疏导,提高病人心理承受能力,消除不良心境,促进身体早日康复。健康教育:对病人及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗、护理的一般知识,取得家属的理解和配合;教会家属一些预防压疮的措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲,防止抓伤皮肤等,教会病人配合翻身的技巧,将翻身表放置在病人床前让病人及家属熟知,使病人及家属能积极参与自我护理,树立起战胜疾病的信心和勇气,自觉配合医护人员治疗,尽早康复。

1.2.1.2 局部治疗 治疗初期(去腐期):彻底清创,去除腐肉。铜绿假单胞菌感染伤口恶臭味明显,分泌物为黄绿色。应在无菌操作下用安尔碘及过氧化氢溶液彻底清洗创面,生理盐水擦拭创面,待干后伤口上清创胶,银离子敷贴覆盖;或上清创胶,银离子藻酸盐条覆盖伤口后,用泡膜敷贴覆盖伤口。待伤口无异味后改用清创胶加泡膜敷贴。黑色伤口及较深的黄色伤口,有黑黄色腐肉但无味。应在无菌操作下用安尔碘及过氧化氢溶液彻底清洗创面后,用手术刀给予外科清创切痂;若不能切痂,用刀片划痕露出新鲜组织或有血液流出后,再用生理盐水擦拭创面及贴膜覆盖皮肤部分,伤口上清创胶,用泡膜敷贴覆盖,以达到自溶的效果。治疗中期(生肌期):腐肉已清除干净,创面为红色,此期为促进肌肉快速生长期。换药时应在无菌操作下用安尔碘清创,生理盐水擦拭创面及贴膜覆盖皮肤部分,待干后伤口敷溃疡糊,用泡膜敷贴覆盖。治疗后期(爬皮期):肌层已完全长平,促进皮肤从边缘向中心爬行生长。换药时在无菌操作下用安尔碘清创后,用生理盐水擦拭创面及贴膜覆盖皮肤部分,待干后伤口覆盖造口粉,用泡膜敷贴覆盖,如渗出液少则可用水胶体敷贴覆盖。

1.2.1.3 局部治疗注意事项 ①每次换药时,换药小组两人以上进行评估※诊断※计划※实施,力求选择正确的换药方法。②如伤口出现异味,用清创胶加银离子敷贴覆盖1次或2次即可。如敷贴表面渗出液≥1/2或2/3敷贴,则每日换药1次,如敷贴表面渗出液<1/2敷贴,则可2 d或3 d更换敷贴1次。③每次换药切忌伤口长时间暴露,因组织干枯会加速细胞死亡而影响愈合。④每次换药时,用生理盐水擦拭创面及贴膜覆盖皮肤后,需用纱布吸净创面及贴膜覆盖部分皮肤上的残液,待干后再粘贴敷贴,以增加其牢固性。⑤骶尾部邻近肛门,创面易受病人尿便污染,为防止骶尾部贴膜被大小便污染,在接近肛门的贴膜边缘加贴10 cm×12 cm安舒妥贴膜(英国施乐辉有限公司),贴前在安舒妥贴膜中部1/2处用剪刀剪一楔形口以露出肛门部,这样不仅可以防止大小便污染伤口,又加固了敷贴的牢固性。⑥各班交接班时均要检查气垫床软硬度和全身皮肤弹性、色泽、温度、感觉、肌力、肌张力及压疮部位敷贴渗出液量,可用笔在敷贴上做上标记。⑦医护协作,定期检查病人血清清蛋白,医师每天查房时强调压疮预防及护理的重要性,以引起病人及家属的高度重视。⑧观察病人体温变化,低热可疑慢性感染;高热或持续低热,且创面周围皮肤红肿或有紫黑色,查白细胞增高、红细胞沉降率加快,病人全身疲乏无力,可疑有深部组织感染或骨感染等。

1.2.2 疗效评定标准 根据《中医病症诊断疗效标准》评定[3]。治愈:溃疡口愈合;有效:疮面缩小,肉芽新鲜;无效:疮面增大、溃疡不止。

2 结果

21例23处压疮病人,除1例治疗有效因肺栓塞死亡、2例治疗有效未治愈出院外,其余19例20处压疮全部达到上皮+瘢痕愈合,治愈率为87%,有效率为100%,未发现不良反应。避免了手术植皮,减轻了病人的痛苦,降低了医疗费用。

3 讨论

3.1 湿润疗法促进创面愈合的机制 ①湿性愈合环境有利于坏死组织的溶解;②可维持伤口局部微环境的低氧状态;③有利于细胞增殖、分化和移行;④保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放;⑤降低感染的机会;⑥不会形成干痂,避免敷料更换时再次机械性损伤创面,使病人痛觉降低[4]。

3.2 正确的换药方法可保证疗效 每次换药时进行评估※诊断※计划※实施,确保了治疗环节的准确性、安全性。治疗过程中18例病人未使用抗生素抗感染治疗,病人无全身发热、白细胞升高。局部腐肉、渗液在换药3次左右得到控制,创面及四周血液循环改善。换药时注意周围环境,尽量缩短换药时间,减少病人暴露,注意肢体保暖,保持伤口湿润环境。

3.3 合理选择换药方法,减轻病人的痛苦和经济负担 康惠尔敷料单价成本虽然较高,但因愈合时间短、损伤小,严重Ⅲ期、Ⅳ期压疮治疗费用与普通换药及二次手术(皮瓣转移修复术及植皮术)的换药费、麻醉费、手术费相比,费用节省很多,最主要的是减轻了病人身体及精神的痛苦[5]。

[1]李琼,张俊.手术患者中发生压疮的危险因素及预防[J].临床医药实践,2009,18(6):461-462.

[2]蒙金兰,覃彩团.康复新治疗压疮的效果观察及护理体会[J].现代医药卫生,2006,22(3):427-428.

[3]国家中医管理局.中华人民共和国中医药行业标准[M].南京:南京大学出版社,1995:51.

[4]严乾淑,徐惠娟.康惠尔系列敷料治疗Ⅱ-Ⅲ期压疮效果观察[J].护士进修杂志,2010,25(6):566-567.

[5]范柏林,刘青青,何华英,等.康惠尔溃疡贴预防老年病人术中压疮的效果观察[J].全科护理,2011,9(2A):298-299.