一例分娩后胎盘滞留的护理

董艳红

胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留，是产后出血的重要原因之一［1］。如胎盘全部未从子宫壁剥离，虽然胎盘滞留，在一段时间内无出血，如处理不当可直接危害产妇健康和生命。因此，正确处理胎盘滞留，对预防产后出血降低产妇死亡率，有着十分重要的意义。

1.病历资料:

产妇 ，28岁，孕4次，于2004年，2010年顺产2胎，人流1次。现有已停经40+周，于2011年6月12日23点四十分以“孕4产2孕40周临产”收入院。入院后查体:体温36.40C，脉博76次/分，血压107/75mmhg，心肺听诊无异常。心律齐;门诊资料:B超提示1.宫内妊娠单活胎;2.胎盘2级，心电图示正常。6月13日出现规则下腹张痛4小时，无阴道流血，无阴道流水，宫口开大2.0cm，先露头s-3，6月13日04:30分点整宫口开7.0cm，胎膜自然破裂，羊水清亮，胎心142次/分，05:00宫口开全，05点05分顺娩一活女婴，体重3700g，阿氏评分8-10-10，产后出血少，胎盘胎膜15分后未娩出。牵拉脐带胎盘无松动迹象。宫口收缩至能容纳一指。予先锋铋抗炎和缩宫素处理，产后出血250ml，6月13日08:30患者产后13小时胎盘胎膜未娩出，阴道流血少，BP90/60mmHg。送至门诊做B超提示:宫内可见大小约131mm×83mm胎盘回声，双侧附件未见异常，CDFI显示其内未见异常血流量，胎盘滞留(胎盘植入?)。尿潜血3+，无泌尿系症状，考虑阴道血迹污染尿液。持续心电监护，留置尿管，重点观察阴道流血、子宫收缩情况、宫底高度。6月13日15:30分生命体征稳定，阴道流血少、子宫收缩好，家属要求做手术，医生建议备血，申请血液不到位，故暂不手术。6月14日08:00阴道流血少，生命体征稳定，宫底平脐，按压宫底及牵拉脐带无胎盘排除迹象，拟订今日行胎盘钳夹术，备A型悬浮红细胞2u，手术顺利。6月14日10:00术后第三天，体温正常，血少，子宫复旧好，会阴无水肿，伤口无红肿，复查血常规HGB 96g/L.白细胞8.0g/L，建议口服速力菲补血。复查B超宫腔正常。经对症治疗与护理，母婴均痊愈出院，现将护理体会报告如下:

2.手术方法:

患者于06月14日11时30分在腰硬联合麻醉及B超导航下行人工取胎盘术，术中宫口仍紧，宫颈注射阿托品0.5 mg，缓慢扩张宫口后行人工手取胎盘。术中顺利，胎盘胎膜基本完善取出。术中术后出血少，胎盘滞留浅，面积小。生命体征平稳，于11时安返病房，术后予以先锋铋、替硝唑抗炎，缩宫素促子宫复旧处理。术后输血A型红细胞200ml。输血顺利，术前常规提示:乙肝小三阳，余正常。

3.护理体会

(1)心理护理:患者因胎盘长时间未娩出或阴道突然大量出血，多伴有恐慌、焦虑情绪。此时，医护人员应用亲切话语及时抚慰患者，疏通其心结，并通过介绍成功病例，减轻患者思想压力。护患之间需要保持和谐的关系，要细心了解其思想变化，对其讲解相关知识、医疗重点。且手术过程中可能出现大出血、切除子宫等情况，要备血。告知家属需输血及可能药物不良反应及观察指标等事项，逐一给予患者指导与沟通，使患者及家属对该病有充分的认识与准备，积极配合治疗和护理。

(2)密切观察生命体征:

此类患者易发生大出血。产后胎盘滞留应定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，必要持续心电监护，严密观察患者的神志、面色、阴道流血及子宫收缩情况，因及时发现及处理，以挽救患者的生命。

(3)严格记录阴道流血量:

有资料显示，胎盘滞留合并产后出血者占75.0%。因此，对于出血量较多者，应严格记录24h阴道出血量，密确观察宫底高度，一小时按摩子宫底，及时评估患者阴道流血情况。此病人主要临床表现为产后胎盘滞留时间28h，出血量少。总量在200～250 ml，通过记录24h阴道流血量能够及时直观地了解患者出血及子宫收缩情况。

(4)预防感染:

由于怀孕、间断失血，导至贫血，可能引起机体抵抗力下降，要加强营养和维生素的摄入，保证产妇充足休息与睡眠，加强卫生，勤换护理垫，做好会阴部的清洁护理，用活力碘消毒会阴每日两次。用先锋铋3克和替硝唑静滴抗炎。取头高臀低位，减轻病人不适，做好健康教育和心理护理。胎盘滞留时间过长，宫腔操作时严格执行无菌操作技术，鼓励产妇早期下床活动;定期监测体温及血象变化。

(5)饮食护理:

产后的饮食，尽量多食易消化的食物，如足够的热量、蛋白质、维生素、钙元素等。鼓励多吃蔬菜、水果，保持大小便通畅。多喝开水，多吃红枣、桂园、花生米补血。忌吃生冷辛辣刺激食物等。

讨 论

1.胎盘滞留原因［2］:①过去曾有子宫内膜炎，多次妊娠时，便可形成部分或全部胎盘粘连，患者前两次就有胎盘部分粘连，人流一次。②第三产程处理时间不要过长，应立即行人工剥离胎盘。③当胎盘未剥离或已剥离而未排出时，注射缩宫素过早引起宫口关闭，胎盘无法顺利娩出。④膀胱过度充盈影响宫缩，而阻塞胎盘的正常剥离及排出。⑤个别产妇子宫如有葫芦状收缩致使胎盘嵌顿。⑥植入性胎盘。⑦副胎盘:正常胎盘剥离之后，副胎盘可能不排出而滞留于子宫腔内，造成产后出血。⑧胎盘宫角附着，此处子宫肌肉及内膜发育较差，胎盘往往不能自行剥离或膜样胎盘面积过大。

2.胎盘滞留的预防:大多数患者胎盘滞留均为胎盘粘连所致。胎盘粘连多数与流产、分娩、感染有关。笔者认为，应采取以下预防措施:①加强妇幼保健工作，大力推广新法接生。②提高引产、流产的技术操作水平，手术时应避免动作过于粗暴及过度刮宫壁。③对有人工流产史等情况的产妇，应注意胎盘粘连的可能，正确处理第3产程，如有流血过多而胎盘未剥离时应及时行人工剥离术，同时检查胎盘娩出情况，发现异常及时处理。④做好计划生育工作，落实好避孕措施。

1 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:7990.

2 李娜子.252例胎盘滞留分析［J］.现代医药卫生，1997(2):8-9.