8例放射性颌骨坏死行保守治疗的临床探讨

谢宏新

头颈部因恶性肿瘤采用放射治疗方法已经普及，因放射线引起的放射性颌骨坏死等并发症日益增多［1］。放射性颌骨坏死病程发展缓慢，治疗困难，一般需要手术清理死骨及二期颌骨功能重建，给患者带来巨大的痛苦［2］。如果能对放射性颌骨坏死局部病灶较局限、死骨未分离前的早期病变，采取合理的局部保守治疗方法，缓解症状，减小颌骨坏死破坏范围，则可减轻患者痛苦，为必要时行死骨摘除手术创造良好的条件。我科近几年对8例放射性颌骨坏死病灶较局限的病例采取局部保守治疗方法，取得了较满意的效果，以下就治疗措施作具体探讨。

临床资料与方法

1.临床资料:收集2003年至2010年在我科门诊及病房就诊，诊断为放射性颌骨坏死的患者共8例。其中男性7例，女性1例;年龄47～76岁;接受放射治疗后初次发病时间为2.5～7.2年。发病部位:上颌骨2例、下颌骨6例。所有患者均有详细的头颈部恶性肿瘤治疗资料，肿瘤种类分别为鼻咽癌3例、舌癌2例、腭癌1例、颊癌1例、口底癌1例。

2.诊断依据［3］:(1)根据病历资料因头颈部恶性肿瘤，病变区域接受过放射治疗，放射剂量在60～80 Gy。(2)接受过放射治疗的病变区域局部疼痛、软组织充血，有瘘管或脓性分泌物形成，或有骨质暴露。(3)影像学检查病变区域颌骨骨纹理模糊，或出现大小不一的透射区、与周围骨质界限不清。

3.治疗方法:完善必要检查后，以生理盐水及3%双氧水交替冲洗瘘道，每次冲洗直至脓性分泌物干净为止，碘伏纱条填塞瘘道，隔日更换引流的碘仿纱条;发现有小块死骨形成且暴露时，严密消毒条件下，以锐利的刮勺逐渐刮去死骨，直至发现渗血的新鲜骨质，同时还需刮去附着于死骨周围的炎性肉芽组织，但是尽量不要造成过大的软组织伤口，伤口不必行缝合。如果病变区域累及的牙齿松动且感染严重，在拔牙术前术后全身抗炎治疗下，可以考虑拔除病灶牙，以免根尖感染或牙周感染诱发骨坏死。

结 果

采取局部保守治疗方法的8例患者，2例创口完全愈合，随访2年来一直未发现疼痛、肿胀;3例患者疼痛症状好转，创口缩小伴有轻微慢性炎症，3年来极少出现急性炎症发作或脓性分泌物，不影响生活和工作;1例患者治疗期间因肿瘤远处转移治疗期间死亡;2例患者疼痛症状好转，软组织伤口缩小，因全身状况差未再来复诊而失访。

讨 论

近年来的研究认为，放射性颌骨损害主要是放射线对骨细胞的直接损伤，而不是血循环障碍继发骨损害，提出了放射性颌骨损害低细胞活性、低血管密度、低氧含量的“三低”发病机制，对放射性颌骨损害与血管损害作出了合理的解释［4］。引发放射性颌骨损害还与射线种类、个体耐受能力、照射剂量和方式、局部防护，以及后期感染和创伤有关。放射性颌骨坏死往往在放射治疗后数月至数年才出现。有学者认为，放射性颌骨坏死发病与恶性肿瘤种类、照射剂量和方式、患者的口腔卫生状况与全身状况、颌骨解剖学差异等方面密切相关;其治疗效果和手术方法与颌骨坏死的临床分型相关，颌骨坏死的临床分型也是治疗方法依据之一［5］。

早期的放射性颌骨损害仅出现软组织充血肿胀、瘘管形成，小块骨质坏死或暴露，与正常骨质界限不清［6］。采取适当的局部保守治疗方法，通过瘘道冲洗引流，避免急性炎症发作，刮除已经局限的小块死骨，可缓解疼痛症状，最终使创口缩小甚至治愈，从而提高患者的生活质量，即便效果不佳，也为后期需要手术清理死骨及二期颌骨功能重建创造良好的基础。当然，局部保守治疗的适应症很重要，如果颌骨坏死范围大且死骨已经形成，每次强行刮除死骨，则可能导致急性炎症发作或骨质缺损过多产生病理性骨折，增加患者痛苦。

为了获得良好的治疗效果，局部保守治疗期间，需要对患者进行较长时间的疗效维护和随访，注意患者的口腔卫生状况与全身状况，定期牙周洁治，发现龋齿立即充填，密切关注病变区域的皮肤变化，因为颌骨损害常累及皮肤;全身状况较差时，患者抵抗力也差，需要与其它科室共同制订治疗方案。

1 邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2010.

2 陆东辉，金友仁，郑春兰，等.31例放射性颌骨坏死(ORN)回顾性研究［J］.口腔医学研究，2006，22(5):544-546.

3 刘向辉，张森林，黄辉，等.19例放射性颌骨坏死的临床总结［J］.口腔颌面外科学杂志，2009，19(2):117-120.

4 刘习强，黄洪章，曾融生，等.368例放射性颌骨坏死的临床分析［J］.中国口腔颌面外科杂志，2007，5(3):176-179.

5 陈伟良，侯劲松，黄洪章，等.放射性颌骨坏死临床分期及疗效分析［J］.临床口腔医学杂志，2003，19(4):224-225.

6 殷学氏，竺涵光，张陈平，等.颌骨放射性骨坏死的诊断与治疗:58 例临床分析［J］.上海口腔医学，2003，12(2):88-89.