我国公立医院运行中的管理问题及对策

□曾 妍

我国公立医院运行中的管理问题及对策

□曾 妍

随着经济的飞速发展和社会的不断进步，医疗卫生事业的管理、可持续发展面临着严峻的挑战。其表现在医疗卫生事业的发展与经济建设和社会进步的要求不相适应，长期积累的体制性矛盾和结构性矛盾日趋突出。公立医院发展存在的管理层面的问题不断突出，并且亟待解决。本文试图从分析我国公立医院运行过程中暴露出的问题入手，并提出解决对策，以供医院的领导决策参考。

一、我国公立医院运行中存在的管理问题

（一）公立医院产权制度不明晰，医政职能不分，运行效率低下

我国的公立医院产权制度是在计划经济条件下形成的，产权隶属于行政主管部门，医院不具有法人产权。在计划经济时期，我国的卫生行政部门既举办医院又直接管理医院，医院缺乏经营决策权、自主权，存在管理虚位的问题，无法适应社会经济的急剧变革，无法应对外界竞争环境的变化。至今在我国已经建立社会主义市场经济的条件下，这一弊病仍没有得到解决。医政职能不分，行政管理机构对公立医院的经营管理直接干预，随意性很大，经常出现管理错位、越位行为，依法行政力度欠缺；由于行政管理能力和经济能力的限制，难以实现医疗资源的高效配置。党政不分、多头领导的现象也不同程度的存在。目前我国公立医院实行的是党领导下院长负责制，党委往往是包揽一切，以党代政。有些公立医院内部治理结构层次不清，决策和执行层次混为一谈，决策者亲自执行，执行者自行决策，难以分清职责。行政机构对公立医院存在缺位现象，不能实现有效的监督，造成公立医院获得经验管理权后谋求自身利益损害医院的整体利益和健康发展，更严重的会使国有资产在无形中流失。行政机构的这种既是“运动员”又是“裁判员”的双重身份无法治理医疗服务市场的市场失灵现象，其在医疗服务市场的管理制度严重滞后，也造成卫生资源配置的效率低下，同时影响了卫生服务的公平和效率。

（二）公立医院的融资渠道单一，补偿机制不健全，医疗费用增长过快

我国公立医院一直使用是内部融资，其现有的补偿渠道按比重大小排序分别为：药品差价收入、医疗服务和政府财政补助。近30年来，为促进卫生事业的发展，各级财政都在不断地增加医疗卫生事业的投入数额。但从卫生部门的统计数据来看，政府财政补助严重不足，政府的筹资比例在卫生总费用中急剧下降，医疗卫生资源的配置效率低下。医疗服务收费上，对公立医院实行限定服务价格的供方筹资政策和“以药补医”的补偿政策。公立医院的基本医疗服务收费价格受到政府物价部门的严格控制，不能随社会经济发展和各种成本的上升进行及时调整，国家只对医院采购的新仪器、新设备和新开展的医疗服务按照成本制定新的收费标准。同时，政府的财政补偿在医疗机构收入中的比重逐年减少。但是医院的人力成本、管理费用、各种医用材料成本却在不断上涨，大多数的服务收费不能抵偿成本。在这种情况下，由于财政紧张的压力，公立医院不得不利用政策的漏洞来追求自身的经济利益以保持收支平衡。最让人诟病的典型就是利用政府允许的医疗服务项目和药品的加成来创收。补偿机制的不健全带来的恶果就是公立医院公益性逐渐淡化，导致公立医院过度依赖药品差价和大型设备检查费用来获得收益。同时也助长了医疗行业收取回扣、红包等不正之风，以及大处方、高价药、重复检查等诱导患者过度消费的不良医疗行为。

（三）公立医院欠缺市场经济环境下的经营管理理念，激励机制不完善

我国的社会经济在转型，正在逐步确立社会主义市场经济制度，公立医院所面临的大环境在发生剧烈的变化，外资，合资、民营的医院如雨后春笋般地出现，医疗服务市场的竞争越来越激烈。先进的经营管理理念的引入，对医院的发展会起到至关重要的作用，不适合医院发展的陈旧的管理思想会严重抑制医院的良性发展。公立医院想要适应社会主义市场环境的变化，降低自身的医疗成本，放大整个体系的医疗服务效益，必须建立适合现代市场化的经验管理机制。现在我国公立医院实施管理职责的依据是1982年卫生部颁发的《全国医院工作条例》。条例中对我国医院管理的规则从六个方面进行了限定：医院领导体制、医疗预防、教学科研、技术管理、经济管理、总务管理和思想政治工作。这六个方面的管理制度保障了公立医院正常的运作秩序，但是无法实现公立医院组织的高效运转。在这种管理环境下，多数公立医院的管理是非经营性的管理模式，忽视了医院的经营效益，导致管理者形成了一种医疗政府支柱的“等、靠、要”行为模式。

（四）公立医疗体系责任界定不清，权责不明确，公益性缺失

我国目前对公立医疗体系的具体划分不明确，公立医院承担的职责过多，管理机构的管理又跟不上，导致其在发展中出现一些逐利思想，使公立医院的公益性大大减弱，倍受社会舆论诟病。主要表现在：医院的自主权失衡，公立医院缺乏使用人上的自主权，相对地在财政上却拥有很大的处置权；管理机构的监督管理不到位，在国外一般都是通过立法或合同手段监督医疗卫生机构，而我国欠缺相应的监督机制；公立医院承担的社会责任界定不清，一些卫生服务是具有公共产品的特性，会产生外部性，在公立医院的服务使社会受益时，政府应该承担其成本，此外正常的服务应该让医院从医疗服务市场上收回，这是医院和政府的责任均担，但我国的公立医疗体系缺乏这种责任的界定，致使公立医院的服务目标不清晰，存在管理失灵现象，绩效难以提高。所有问题总的表现就是我们所讲的公立医院体系的整体绩效不良，也就是现在社会上所说的“看病难、看病贵”现象。提升公立医院的绩效是任何一个国家在医疗卫生系统的发展过程中都会遇到的问题。如何找到一个比较有效的组织管理模式去提高卫生系统的绩效问题，是当前亟需解决的命题。

二、优化我国公立医院管理的对策

（一）明确公立医院绩效改革的价值取向

我国公立医院的绩效改革可以用邓小平的经典语句来形容，“摸着石头过河”。但是，经过三十年的改革，由于医院改革价值取向不清晰，到今天，医院的绩效可以说是社会不满意、医院不满意、政府不满意。公立医院改革的价值取向首先必须明确医疗服务的公平性和可及性、医疗服务的公益性和政府对公民健康的责任，保证公民平等享受基本医疗保障，保证公共卫生体系的高效。其次必须明确医疗体制改革不能只是局部的和某些具体制度的微小改革，而应是全面而系统的根本性的改革，要不然就会因不协调而导致失败。

（二）医院管理去行政化，建立新型的监管关系

医院管理去行政化也就是要政府转变其职能，这并不是说政府要完全退出医疗服务领域，而是说要转变在计划经济体制下政府出资办医院与管医院两者合一的状况。要合理区分政府出资办医院、宏观管医院与医院自主管理；政府要进一步明晰职责，有所为有所不为；改变计划经济时代政府“一包到底”和履行职责过程中出现的“错位”“越位”和“缺位”问题，实现宏观调节和市场机制的有机结合。

一是政府医疗卫生管理机构应该明确自己的责任和职能，按照市场经济的要求和医疗卫生事业的特殊发展规律，重新界定其在医疗卫生事业发展中的角色。政府管理机构应集中能力和财力，综合运用经济、行政和法律等手段引导和管理医疗服务市场，履行规划、准入、监管、经济政策调控和信息发布等职责。具体讲，政府管理机构在医疗服务市场中的职责应包括：筹集医疗卫生资金；政府直接向公众提供医疗卫生服务；制定法律法规，监管医疗机构的服务质量。

二是转变政府与医院现行的行政隶属关系，官办分开，严格监管。解决医政职能不分、医政职能错位等弊病。针对不同类别的医疗机构，制定不同的税收、费用、政策调控措施，分类管理，分类指导。

三是明确中央政府与地方政府的职责。中央应该负责平衡各省、市、区基本医疗保障、医疗卫生服务提供能力之间的差异，除举办执行特殊任务的医院外，工作重心应该放在宏观管理上。地方应该减少办医院的数量，重点放在研究、制定区域卫生规划上。

四是各级卫生行政主管部门应调整其在医疗服务体系中的立场，从维护医疗机构利益为主，转变为维护社会公众、患者利益为主，创造公平竞争的医疗服务市场。建立政府、专业协会、中介机构对医院的监管标准和监管机制。包括：医疗机构、人员和设施的许可制度；医疗质量监管机制；患者投诉制度；医疗信息查询制度；医疗机构财务报告和审计制度等。

五是政府要遵循平衡发展，优化资源配置的原则，制定卫生事业发展的中、长期规划及资源配置标准，调整卫生资源的布局和结构，提高资源配置效率。改善目前我国卫生资源分布不均的状况，特别要提高边远农村地区的疾病预防和医治能力。

（三）建立与公立医院制度改革相适应的运行机制

一是建立以市场为导向的管理机制。我国社会主义市场经济体制正在逐步确立，促使公立医院经营管理也要面对市场，进行正确的市场定位，增强医院的核心竞争力，实现更大的社会效益和经济效益。以市场为导向的管理机制能够使医院突破惯性思维，及时了解市场信息，完善经营管理，创新发展，提升公立医院的竞争力。

二是建立科学合理的人事机制。公立医院人事机制的基本原则应坚持德才兼备、尊重知识、尊重人才；坚持公开、平等、竞争、择优；坚持精简高效、积极稳妥的原则。

三是建立严格的监督约束机制。市场经济制度下，公立医院具有更大的经营自主权，经营管理行为需要严格的监督，使其遵守法律、法规的约束。

［1］饶克勤，刘新明主编．国际医疗卫生体制改革与中国[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2007

［2］王虎峰．中国新医改理念和政策[M]．北京：中国财政经济出版社，2009

［3］董恒进．医院管理学[M]．上海：复旦大学出版社，2000

作者单位：吉林省梅河口市友谊医院

责任编辑：马 健