伤椎置钉技术联合经椎弓根植骨治疗43例胸腰椎骨折

陈俞涛，杜 璠，郭 龙，杨江伟，王春生，王坤正

（1.延安大学附属医院骨一科，陕西延安716000；2.西安交通大学附属第二医院骨一科，西安710004）

伤椎置钉技术联合经椎弓根植骨治疗43例胸腰椎骨折

陈俞涛1，杜 璠1，郭 龙1，杨江伟1，王春生2，王坤正2

（1.延安大学附属医院骨一科，陕西延安716000；2.西安交通大学附属第二医院骨一科，西安710004）

目的 探讨经伤椎椎弓根置钉后路钉棒系统内固定联合对侧椎弓根椎体内植骨在胸腰椎骨折中的疗效。方法 采用经伤椎单侧椎弓根椎体植骨，对侧椎弓根及上下椎体行后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折43例，术前、术后及随访时行X线片检查，观察椎体高度及矫正Cobb角有无丢失，以及内固定物有无断裂、松动情况发生。结果 全部病例获得随访，无内固定物松动、断裂发生，术前、术后远期椎体高度丢失率、矫正Cobb角丢失度方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 胸腰椎骨折经伤椎椎弓根椎体植骨联合伤椎置钉内固定后，可恢复伤椎椎体高度，重建脊柱的稳定性，防止术后远期椎体高度和矫正Cobb角的再丢失以及内固定的松动、断裂。

骨移植；胸腰椎骨折；经椎弓根

脊柱骨折中最常受累的节段是T10～L2，尤其是T11、L1、L2［1］，常由于高处坠落伤所致。其中垂直压缩暴力导致的爆裂骨折较多见，且多合并脊髓或马尾神经损伤［2］。其中绝大部分为中青年胸、腰椎爆裂型骨折患者，治疗较困难，终身残疾率高，该类损伤更倾向于手术治疗［3］，随着伤椎固定及伤椎体植骨研究逐渐深入［4］，人们认识到只进行内固定而不进行植骨融合是不可取的［5］。早期手术减压复位，及时、彻底解除神经压迫有利于脊髓神经功能恢复，防止脊髓继发性损伤［6－7］，针对骨折分型特点，选用具有合理临床应用理念的内固定钉棒系统，成为大家的共识［8－10］。2006年1月至2009年10月，本科对43例胸腰椎骨折患者施行外科治疗，取得满意效果，现分析和总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2009年10月，采用伤椎置钉联合经椎弓根植骨技术治疗胸腰椎骨折43例，其中男29例，女14例；年龄21～55岁，平均39.4岁；高处坠落伤31例，车祸伤12例；单椎体骨折35例，其中T113例、T124例、L121例、L27例；双椎体骨折8例，L1、L2邻近双椎体骨折3例，L1、L4跳跃性双椎骨折3例；骨折脱位2例，T12/L1骨折脱位1例，L1/L2骨折脱位1例。神经功能损伤按美国脊髓损伤协会（ASIA）分级，A级2例、B级13例、C级19例、D级9例。所有病例从受伤到入院时间为3h～7d，平均2.3d。

1.2 手术方法

1.2.1 伤椎复位 所有患者在伤后1周内手术。术前常规行X线、CT和磁共振成像（MRI）检查，了解骨折类型，椎管内骨块和神经组织压迫等情况。手术均在C型臂X线引导下完成，术中在伤椎的上下节段常规植入椎弓根螺钉。再于伤椎一侧椎弓根植入一枚长度较短的螺钉，螺钉的进钉方向根据术前影像学对骨折块的判断而有所不同，原则上避开骨折块。尾端略高于上下节段的螺钉以增加顶推力。置入预弯钛棒，棒预弯的角度可稍大于其生理弧度，作伤椎上下椎体撑开，使脊柱前方张开，然后紧固螺栓，最后紧固伤椎螺栓，棒通过伤椎螺钉向前顶压伤椎，再次C型臂X线透视观察螺钉的位置、伤椎复位及脊柱生理弧度恢复情况。

1.2.2 椎板减压 完成复位和固定后，侧位透视。根据术前有无神经压迫症状及术中复位情况，决定是否行椎管探查。本组有19例在复位后探查到伤椎后壁残留部分突起，采用器械将其压迫复位。

1.2.3 经椎弓根植骨 于髂后上棘处取髂骨松质骨，剪成细粒状备用。定位伤椎的椎弓根，钻孔，深度达椎体的前2/3，C臂X线机透视证实。用直径6.5mm椎弓根螺钉扩孔，取出螺钉，将骨粒填塞植入。用推入棒压实，并且边填边退，洞口处用骨蜡封闭。行椎板减压患者同时行椎板间或横突间植骨。拒绝取自身髂骨患者，取自体骨（包括减压取下的骨质或经椎板、小关节突取下的骨块）和同种异体骨混合进行横突间和椎板间植骨。

1.3 术后处理 术后绝对卧床并预防感染、抗炎（有神经症状病例给予甲泼尼龙80mg，每天2次，连用3d）及保护胃黏膜等治疗，根据引流量，切口引流管于48～72h拔除，12d切口拆线。麻醉苏醒后即嘱患者行双下肢主动功能锻炼，3周后在胸腰支具保护下站立或行走（双下肢肌力4级或以上者），6周后开始序惯性腰背肌锻炼。

1.4 评价方法 分别于术后3～5d及3、6、12个月后复查X线片，在侧位X线片上测量伤椎前缘的椎体高度，以伤椎上下方椎体相应高度的均值为正常高度，计算术后伤椎前缘高度与椎体正常高度的比值为术后矫正率，末次随访伤椎前缘高度丢失值与椎体正常高度的比值为丢失率。术前、术后测矫正Cobb角，观察矫正Cobb角丢失情况，以及有无内固定失败（包括内固定折断、折弯，椎弓根钉拔出等）。

2 结 果

43人获9～46个月随访，平均17.3月，所有伤椎均完成置钉，术中未出现伤椎螺钉松动不稳或椎弓根骨折现象。切口无感染，未出现脊髓神经症状加重。术后矫正率平均为95.3%，远期丢失率平均为7.6%。术后胸腰段Cobb角为－2°～17°，平均5.9°，术前Cobb角与术后即刻相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。脊髓神经功能除2例A级无变化外，其余均有1～2级的恢复，末次随访时A级2例、B级3例、C级6例、D级12例、E级20例。

3 讨 论

临床实践发现，即使是爆裂性胸腰椎骨折，椎弓根特别是椎弓根体部基本保持完整。Hirano等［11］发现，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力强度及80%的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供了15%～20%的抗拔出强度。因此，对于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折，采用经伤椎置钉在技术上是可行的。有学者通过生物力学对比研究以及模拟结构力学实验认为：伤椎置钉减少了螺钉应力，同时大大增加了内固定的轴向承载能力、抗屈曲能力、抗旋转能力［12－13］。椎管亦获得了较好的间接减压效果，这可能是由于单椎间撑开，其撑开间距短，韧带与纤维环的轴向牵张力量大，使椎管骨块获得较好的回纳。正常脊柱的前柱承受压缩应力，而后柱承受牵张应力。四钉法复位时，通过撑开后柱将前柱和中柱撑开，不能直接复位，还导致后柱延长，明显违背了生物力学的原理，形成了一种反向的剪力载荷系统，容易导致内植物的失效［14］。从本组病例随访结果来看，脊柱Cobb角、伤椎前缘高度及椎管占位情况均获得了良好改善，未出现内固定松动或断裂的现象，且在内固定取出后，脊柱矫正度及伤椎高度基本无丢失现象。

术中应注意以下几点，（1）手术时应采用配套有脊柱骨折专用复位器械的椎弓根螺钉系统，以提高伤椎的复位效果。应根据伤椎损伤的程度调整进钉的角度，以避开骨折部位。椎弓根螺钉系统进行复位的同时，应辅以体位复位。（2）术前通过CT片观察伤椎椎弓根的形态，植骨块应修剪成小颗粒状，以便于通过椎弓根通道植入到椎体内。（3）植骨应由前向后填实椎体内空隙，尤其是椎体前缘应用刮匙压实，并注意检查椎体后缘已复位的骨折块是否因打压植骨而重新突入椎管内。（4）植骨操作应在C型臂X线透视下完成，对于病例的选择，要进行伤椎置钉，至少需一侧椎弓根完整，才能通过椎弓根通道进行椎体内植骨及置入椎弓根螺钉，其不能替代前路或前后路联合手术方法。对于其适应证的选择，作者建议结合AO分型及载荷评分法严格把握。

植入螺钉位置不当，进钉点、进钉角度不当及螺钉位置不良是常见的并发症之一［15］。只要掌握了椎弓根螺钉植入技术，经椎弓根植骨的手术操作是相对安全的［16－17］。Sjobstrobm等［18］曾报道植骨块经椎弓根内壁骨折处进入椎管，但没有引起并发症，于1年后吸收。因此，作者术前对所有病例均行CT扫描，判断伤椎椎弓根有无骨折，若有骨折，则不适合经椎弓根植骨，以防植骨粒进入椎管内。术中C臂X线机透视，感觉植骨阻力，边退边植骨，不能硬行推入，以防椎管后壁突入造成医源性椎管占位、狭窄。本组病例术后CT扫描，无一例发生植骨粒进入椎管。为防止植骨突入椎骨，进一步增加手术的安全性，可考虑术中将造影剂与髂骨粒混合，在C臂X线机透视下显影。

总之，通过临床研究，作者认为伤椎置钉技术联合经椎弓根植骨手术操作安全、创伤小，能够有效预防胸腰椎骨折患者术后伤椎椎体高度再丢失和后凸畸形的发生，并能减少椎弓根内固定器械的松动和断裂，其中植入自体骨粒材料更能促进骨愈合，有利于患者早日康复，值得应用。

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